— На какие значимые данные врач должен обратить внимание в выписке из роддома?

— В первую очередь необходимо выяснить, были ли введены вакцины против туберкулеза и гепатита В, согласно действующему Национальному календарю профилактических прививок.^[1]

Если нет, нужно уточнить причины — скорее всего, у ребенка были или есть противопоказания. В этом случае педиатру уже с первого патронажного визита нужно составить план дальнейшего поведения в отношении вакцинации:

• выяснить, какое лечение ребенок получал или получает до сих пор;
• оценить, когда возможно снятие противопоказаний;
• направить на консультацию к «узким» специалистам и убедиться в отсутствии препятствий для проведения вакцинации;
• запланировать саму процедуру.

Здесь на педиатра ложится важная роль связующего звена между родителями и профильными специалистами. Нужно не просто рекомендовать, а настаивать на проведении необходимых консультаций и анализов. В идеале поддерживать связь с соответствующими специалистами и предупреждать их о том, что беспокоит педиатра, на что обратить особое внимание при осмотре ребенка.

— Перед нами здоровый новорожденный, получивший положенные прививки в роддоме. Какие нежелательные реакции педиатр может обнаружить при осмотре?

— Вариантов отклонения от нормы очень много, именно поэтому критически важны патронажные визиты на первом месяце жизни. Согласно методическим рекомендациям по проведению патронажа на первом месяце жизни ребенка, предполагается минимум два визита врача и три – медсестры.^[2] Я считаю, что педиатр обязан осматривать ребенка своими глазами, а не формально заполнять карту со слов медсестры или родителей. Конечно, мы всегда перегружены, и велик соблазн просто позвонить и спросить, все ли хорошо. Но родители и медсестра не обладают знаниями и опытом, позволяющим вовремя выявить проблему. Бывают ситуации, когда этот рядовой патронажный визит становится ключевым в жизни ребенка.

При осмотре важно обращать внимание на место введения БЦЖ. Специфическая реакция на вакцину появляется не сразу после инъекции. Примерно через две-три недели можно увидеть только папулу. Образование язвы и формирование рубца происходит позже и занимает около трех месяцев.^[3]

Кстати, осматривать нужно оба плеча, так как встречаются случаи, когда вакцина вводится не в левое, а в правое плечо.

Да и осматривать внимательно следует не только место введения БЦЖ, но и вакцины от гепатита В, а также места любых других инъекций. Они все являются возможной причиной формирования лимфаденитов, абсцессов, подкожных инфильтратов.

Помимо местной, иногда встречается реакция на вакцинацию со стороны периферических лимфоузлов или гипертермия.

Согласно рекомендациям, педиатр должен:  

1. Оценить состояние места инъекции;
2. Пропальпировать подмышечные, над- и подключичные лимфоузлы.

Изъязвление места инъекции более 12 мм или увеличение одного из лимфоузлов более 10 мм являются показанием для направления на консультацию к фтизиатру.^[4]

Я обычно, если меня что-то настораживает, оставляю свой контактный телефон и прошу родителей держать меня в курсе, присылать фото места инъекции.

— Как родители должны ухаживать за местом инъекции БЦЖ?

— Родители часто заклеивают пластырем место инъекции БЦЖ. Этого делать ни в коем случае нельзя. В Федеральных клинических рекомендациях по вакцинопрофилактике туберкулеза прямо прописан запрет на наложение повязки или обработку любыми дезинфицирующими средствами места введения вакцины. Родителей следует предупредить, чтобы предохраняли место инъекции и от механических воздействий – например, не терли губкой при купании.

— А если ребенок не был привит в роддоме по каким-либо противопоказаниям, когда можно назначить вакцинацию?

— Если у ребенка при рождении были медицинские противопоказания, вероятность того, что они будут быстро сняты и мы успеем провести вакцинацию в первый месяц жизни, невелика. Даже в благоприятных случаях на процесс лечения и последующего обследования, чтобы дать «зеленый свет» для проведения прививок, уходит месяца три-четыре.

Если же противопоказаний не было и вакцинация не проведена по каким-то другим причинам, педиатр принимает решение о возможности проведения иммунизации на основании осмотра.

• Обращаем пристальное внимание на состояние сагитальных швов, малого и большого родничка — не должно отмечаться выбухания или втянутости, пульсации.
• Проверяем наличие неврологических симптомов, цвет кожных покровов, мраморный рисунок.
• Состояние пупка — нет ли воспалительного процесса в области пупочной ранки. Гнойный омфалит или тромбофлебит пупочной вены является противопоказанием к проведению вакцинации.
• Показатели в анализе крови. Не нужно дожидаться месячного возраста, чтобы, согласно стандартному плану ведения ребенка, направить его на анализ. Подготовка к вакцинации является достаточным основанием для внепланового обследования.

У новорожденных детей часто отмечается желтушность кожных покровов. Само по себе окрашивание кожи и слизистых не является противопоказанием к проведению вакцинации, однако это повод для более внимательного осмотра ребенка. При физиологической желтухе общее состояние ребенка не нарушается, мы не обнаружим неврологической симптоматики (признаков билирубиновой энцефалопатии), увеличения размеров печени или селезенки. Достигнув максимума на 4-е сутки жизни интенсивность окрашивания должна постепенно уменьшаться и исчезнуть к восьмому-десятому дню жизни. ^[5]

Если же желтуха нарастает на второй неделе жизни или врач видит другие симптомы патологической гипербилирубинемии, следует провести измерение уровня билирубина в крови ребенка. Для этого педиатру полезно иметь при себе прибор для чрескожного измерения билирубина. Уровень билирубина при чрескожном измерении выше 200 мкмоль/л в возрасте 48—72 часов или более 250 мкмоль/л в возрасте старше 72 часов являются показанием для направления ребенка на биохимический анализ крови для лабораторной оценки данного показателя. Ребенок с патологической желтухой должен быть направлен на обследование в стационар для выявления причин гипербилирубинемии и проведения лечения.

Если же, изучив карту и проведя осмотр, педиатр не выявляет противопоказаний к вакцинации, прививки от туберкулеза и гепатита В следует назначать как можно скорее, чтобы догнать сверстников и в дальнейшем продолжать иммунизацию в соответствии с календарем.

— Если делаем БЦЖ после выписки из роддома, но до месячного возраста, нужно ли проводить Диаскинтест или пробу Манту перед вакцинацией?

— Нет, при проведении прививки до 2-месячного возраста предварительных диагностических мероприятий не требуется.

— Какова тактика вакцинации от гепатита В детей, рожденных от матерей-носителей этого вируса?

— Таких детей обязательно нужно прививать как можно раньше – в течение первых 12 часов жизни и далее по календарю для детей из групп риска, то есть в возрасте 1, 2 и 12 месяцев.^[6]

— Если родители принципиально настроены против прививок, стоит ли педиатру с этим бороться, проводить разъяснительную работу?

— Если ребенок не привит в роддоме по причине того, что мама не дала своего согласия, миссия педиатра — попытаться убедить родителей в необходимости проведения иммунизации.

Педиатр не должен жалеть время на беседу о вакцинации с родителями. При каждом патронажном визите стоит попробовать какую-нибудь тактику. Я обычно начинаю с рациональной — говорю о важности профилактической вакцинации для ребенка, других детей в семье. Предупреждаю о сложностях с последующим устройством в детские учреждения. Если это не работает, делаю паузу и возвращаюсь к вопросу на следующем визите — уже с эмоциональной окраской. Рассказываю о статистике, тяжелых осложнениях при возникновении инфекций у непривитых детей.

Я считаю, что не только участковому педиатру, но любому специалисту, к которому приходят родители с детьми, стоит напоминать о важности иммунизации. С каждого по аргументу — кто-то и найдет тот верный довод, который поможет изменить их настрой.

Также можно предложить родителям проконсультироваться с психоневрологом, например, по поводу неврологической симптоматики, которая встречается у детей довольно часто. Увидев в карте отсутствие обязательных прививок, эти специалисты знают, что делать. У них сегодня есть много действенных практик, которые помогают достучаться до родителей с разными типами характера.

— Когда стоит заводить сертификат о прививках и нужен ли он?

— Сертификат нужно порекомендовать завести сразу, с самого рождения. Ситуации в жизни разные бывают, например, когда родители срочно вынуждены куда-то поехать вместе с ребенком.

Их можно приобрести во многих поликлиниках или в центрах вакцинации. В сертификате отмечается каждое введение вакцины и планируются сроки проведения последующих, а также ставятся отметки о перенесенных инфекционных заболеваниях.

— Поделитесь опытом, какой довод в пользу вакцинации работает для родителей лучше всего?

Когда вижу решительно настроенных против вакцинации родителей, я рассказываю, что последствия для здоровья в случае возникновения заболевания перевешивают небольшой риск возникновения поствакцинальной реакции. В пример привожу пациентов, которых видела в инфекционном отделении.

А важнее даже не «страшилки» или уговоры. Главное, чтобы родители доверяли педиатру, а для этого нужно быть искренне заинтересованным в пациенте, слушать и слышать родителей и тщательно подходить к решению каждого вопроса. Поверьте, родители это и видят, и чувствуют.

1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.12.2021 № 1122н.
2. Правительство Москвы. Департамент здравоохранения города Москвы. Приказ от 27 декабря 2017 года N 948 «Об утверждении методических рекомендаций по проведению патронажей детей первого месяца жизни на дому».
3. World Health Organization 2011. The Immunological Basis for Immunization Series. Module 5: Tuberculosis
4. Федеральные клинические рекомендации по вакцинопрофилактике туберкулеза у детей. Москва, 2015.
5. Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией. Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия).
6. Глобальные практические рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации Гепатит B Версия 2.0, Февраль 2015.

1. Календарь вакцинации