Издержки раковых регистров

Смотря как считать

- Антон, в чем суть проблемы при работе с регистром?

- Довольно часто можно услышать реплику, что «медицинская статистика врет». Но при этом немногие, в том числе в медицинской среде, понимают, что действительно стоит за цифрами, которые им преподносят. Существует много способов сообщить об онкологических заболеваниях: абсолютное число больных или умерших, показатели заболеваемости и смертности, годы потерянной жизни, выживаемость. Но всегда необходимо учитывать несколько факторов: численность всего населения, его возрастные и гендерные различия. Кроме того, надо дифференцировать опухоли различной локализации. Ставить в один ряд опухоли кожи и действительно летальные нозологии, как иногда любят в регионах, нельзя.

Чтобы как-то сравнивать разные территории или разные периоды времени, придумали стандартизованные показатели. Такие показатели уже можно смотреть в динамике нескольких лет и сравнивать разные регионы и страны. Простой пример: в 2007 году в России было зарегистрировано около 22 800 смертей от рака молочной железы, а в 2015-м - уже 23 000. Казалось бы, меньше летальных исходов не стало. Но при этом стандартизованный показатель в 2007 году был 17,2 на 100 000 женщин, а в 2015-м составил 15,2, то есть стандартизованный показатель смертности от рака молочной железы снижается. При этом для экономических расчетов и затрат на лечение нам, конечно, важен абсолютный показатель, но для оценки динамики только стандартизованный. 

Стандартизованные показатели заболеваемости и смертности на 100 000 населения, 2007-2015 гг. Рак молочной железы, женщины

Проверяй, но доверяй

- Если вернуться к раковым регистрам, можно ли им доверять?

- Чтобы данные регистра были максимально точными, надо отслеживать корректность информации на каждом этапе: появление первичных данных, сбор и передача в структуры, способные их сортировать и группировать, сбор уже отсортированных данных, и только в самом конце - расчеты необходимых показателей. Без сомнения, и на этом последнем этапе есть вероятность ошибки. Но такие ошибки сразу видно. Их можно выявить аналитическими методами. Самое сложное – решать проблемы ошибок в первичных данных ,а это в том числе качество диагностики и лечения. В мировой практике проверка качества регистрации входит, как правило, в компетенцию регистров и прикрепленных к ним научных учреждений. Это трудоемкий процесс и многим странам в этом вопросе помогает Международное агентство по изучению рака ВОЗ – качество регистрации рака в мире входит в их компетенцию.

По моим данным, Российский федеральный раковый  регистр - самый крупный из популяционных регистров в мире. В Индии, Китае и США, например, регистры не покрывают все население стран.

Конечно, в России есть проблема качества первичных данных. Но все заявления о том, что статистика онкологических заболеваний – сплошное вранье, на мой взгляд, сильно преувеличены. Мое субъективное мнение: специфика постановки диагноза онкологического заболевания с помощью морфологической верификации и необходимость выдачи дорогостоящих препаратов резко снижает вероятность «нерегистрации» больного. Таким образом, данные ракового регистра куда более точны, чем данные регистров других заболеваний в нашей стране, тому есть пока только косвенные подтверждения в опубликованных научных исследованиях.

Управлять жизнью и смертью

- Регистр – это свод данных. Но надо помнить, что за каждой строкой – жизнь человека.

- Заболеваемость и смертность очень зависят от количества и качества обследований в популяции. В мире диагноз любого онкологического заболевания строится на основании исследования части опухоли (морфологическое исследование) – и это довольно объективное обследование. Но даже в морфологическом исследовании можно допустить ошибку. Более того, не всегда можно получить кусочек опухоли – это проще для опухолей кожи, но намного сложнее, например, для опухолей легкого. Также нельзя забывать, что уровень и качество любого обследования зависят от учреждения и места, где оно проводится, поэтому региональные различия неизбежны. Вывод: даже на первом уровне можно поставить неверный диагноз, выявить латентные (неявные) и неагрессивные опухоли, неправильно классифицировать опухоль, а также вообще пропустить случай. Не меньше проблем может быть и с регистрацией случаев смерти. Исследователи из ракового регистра Нидерландов, например, показали, что с возрастом и тяжестью заболевания увеличивается риск не зарегистрировать случаи смерти от рака поджелудочной железы.

- Смертность - один из ключевых показателей, по которому оценивают работу онкологической службы.

– Но смертность может повышаться или снижаться по целому ряду причин - это изменение распространенности заболевания, скрининг, ранняя диагностика и только после этого улучшение лечения. Кроме того, есть причины искусственного изменения показателя. Так, показатель смертности стал расти, когда начали лучше лечить и учитывать причины смерти, хотя раньше пациентов без диагноза отправляли домой. Поэтому не всегда стоит ругать главных врачей диспансеров за то, что у них повысился показатель смертности в регионе , может быть, при них просто стали лучше регистрировать случаи смерти.

Стандартизованные показатели заболеваемости и смертности на 100 000 населения, 2007-2015 гг. Рак предстательной железы, мужчины

Кроме того, для оценки качества лечения крайне важен расчет показателей выживаемости больных. Главное, что даже сейчас, при проблемах в качестве данных (например, часто говорят о проблеме «вечно живущих», то есть онкологических больных, информация о дате смерти которых не внесена в регистр) можно получать вполне интерпретируемые показатели выживаемости. Для этого нужны научные ресурсы. 

Россия не хуже

- Можно выделить наиболее и наименее благополучные регионы по качеству регистра?

- К сожалению, в РФ не проводилась глубокая оценка качества ни одного из территориальных раковых регистров, так что оценить какой субъект лучше или хуже сложно. С другой стороны, Санкт-Петербург - один из первых регионов, где произошел симбиоз научного учреждения - ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России и регионального ракового регистра. Именно это позволило начать работу по регулярному и более глубокому анализу данных, получаемых в результате регистрации рака, в том числе и выполнять расчеты по выживаемости онкологических больных. Немалую роль в работе регистра играла возможность пользоваться ресурсами морфологического отделения института. Сейчас силами Медицинского информационно-аналитического центра (МИАЦ) в Петербурге запущена новая система маршрутизации онкологических больных, которая позволит, в том числе не терять их и в раковом регистре. С другой стороны, в том же Петербурге до сих пор в живых числятся много давно уже умерших онкопациентов. 

Но прежде чем говорить, что все плохо, надо посмотреть насколько плохо, где плохо, а где вроде и ничего. Любые, даже самые большие огрехи – не повод паниковать, а повод их устранять.

- Возвращаясь к лекарственному обеспечению. Такая кропотливая работа над сводом данных делает систему неповоротливой. В результате  лекарства пациентам нужны сегодня, а мы вынуждены ждать, пока их внесут в регистры…

- Честно говоря, данные из регистров опаздывают во всем мире, и задержка в два года – нормальное явление во многих европейских странах. С другой стороны, различия в показателях заболеваемости хоть и меняются, но у двух соседних лет различия не очень большие. Более того, современные статистические методы позволяют прогнозировать количество заболевших и умерших на несколько лет вперед – это вопрос научных ресурсов.

Чем бы действительно регистры могли помочь в проблеме лекарственного обеспечения, так это мониторировать применение онкологических препаратов – тогда можно было бы делать какие-то выводы о соответствии потребностям в них. Но это крайне сложно. Практически ни один регистр напрямую такие данные не собирает. Как правило, в странах с единой системой учета медикаментов происходит сопоставление баз данных. Аналогичный анализ возможно сделать и у нас, но только при наличии в онкологических учреждениях электронных систем учета назначения препаратов. В любом случае, перспектив использования данных раковых регистров бесчисленное множество, вопрос только в наличии времени и ресурсов для их анализа. 

Конечно, у нас не все онкологические пациенты обеспечены препаратами, но это напрямую не вопрос работы ракового регистра. Как правило, это параллельные реестры, куда следует вносить данные о больных сразу и сейчас, чтобы обеспечить каждого необходимым препаратом. Процесс регистрации рака всегда ретроспективный. Реестр и регистр – это разные базы данных, служащие разным целям. Их можно и нужно изучать совместно, но подменять один другим не стоит.

По некоторым нозологиям адекватная и комплексная паллиативная помощь может быть сопоставима с нормальным обезболиванием и без химиотерапии

Вообще лекарственное обеспечение – большой отдельный разговор. С одной стороны, это сильное давление со стороны фармацевтических компаний, хотя по некоторым нозологиям (например, рак легкого в последней стадии) адекватная и комплексная паллиативная помощь может быть сопоставима с нормальным обезболиванием и без химиотерапии. С другой стороны, есть случаи, когда вовремя назначенный препарат может значительно продлить и спасти жизнь, а также улучшить ее качество. И конечно, никто не отменял возможные задержки в закупках. 

При обсуждении этого вопроса мы не должны замыкаться на лекарственном обеспечении. Следует поднимать вопрос качественной и доступной паллиативной помощи, которая в последние месяцы жизни для пациента иногда может быть важнее, чем даже самые эффективные, но не меняющие принципиальную ситуацию ЛП. И, кстати, комплексный сравнительный экономический анализ затрат различных видов вмешательств в онкологии - профилактика, скрининг, хирургическое, лучевое, лекарственное лечение и паллиативная помощь – это тоже задача для научной работы ракового регистра. Но еще раз это вопрос для отдельного разговора. И не только со мной.