Леонид Печатников: необходимо обеспечить людям доступность медицинской помощи

Наследие эпохи

Давайте вспомним, что представляло собой советское здравоохранение. В основе этой системы лежал, в частности, принцип категорийности стационаров: они делились на первую и вторую категории в зависимости от числа койко-мест в каждом из стационаров. И чем больше главный врач мог вместить в свою больницу кроватей, тем больше у него было финансирование, а значит, и благ лично для него. От этого зависела зарплата, количество заместителей, количество разных отделов, которые он размещал на административном этаже, количество секретарш, машин и прочее. Если ему удавалось впихнуть в свой дом более 1000 кроватей, то это было потрясающим достижением, потому что именно 1000 кроватей давали ему искомую степень первой категории и соответствующее штатное расписание, которое финансировалось исходя из того, сколько он заявлял коек. Деньги выделялись, и никто никогда не задумывался о финансировании больниц в зависимости от качества лечения, количества пролеченных больных. Эти критерии, хотя иногда формально и заявлялись как реперные, ровным счетом никогда не отслеживались. Мы были очень далеки от всей планеты. Однако с 1992 года в России началось движение, пусть и очень медленное, в сторону страховой медицины. Да, у нас до сих пор нет по-настоящему страховой медицины, это очевидно всем, но те подвижки, которые произошли, заставили главных врачей больниц и поликлиник примерно представлять себе, что такое жизнь в рамках определенного бюджета. Надо понимать, что деньги — штука
конечная. Поэтому основная задача формулируется предельно просто: жить нужно приучаться жить по средствам.

Основная проблема, еще недавно стоявшая перед московским здравоохранением, заключалась в абсолютной неготовности московских клиник работать в рамках страховой модели. 

Второй проблемой российского и столичного здравоохранения было и еще пока остается то, что большая часть вопросов решалась в стационарах. Поликлиник при этом было достаточно, там работала целая армия врачей, но получить в них сколько-нибудь серьезную медпомощь было нереально. В этой ситуации одна из ключевых задач — оснащение поликлиник. Они должны были стать тем, чем являются во всем мире, — 70% медпомощи оказывается на амбулаторном этапе.

С этого и начали

Со времен Адама Смита и Карла Маркса в любой отрасли экономики одна и та же тенденция: когда в отрасль приходит научно-технический прогресс, количество ручного труда закономерно уменьшается. Научно-технический прогресс пришел и в медицину. Появились методы диагностики, которые существенным образом ускорили постановку диагноза и эффективность лечения. В экономическом аспекте это привело к уменьшению сроков пребывания пациента на койке в стационаре, и через развитие стационарозамещающих технологий к уменьшению потребности в койко-местах в стационарах. Во всех странах мира, где бы ни шло реформирование здравоохранения, наблюдается тенденция к уменьшению коечного фонда больниц. Больницы становятся меньше, основной упор делается на амбулаторное звено. В развитых странах Европы — Франции, Германии — соотношение между стационарным звеном и амбулаторным по объему медпомощи составляет фактически 1 к 3.

Именно поэтому очевидно: для того, чтобы перейти на новый этап развития медицины, необходимо было, чтобы в нее пришел научно-технический прогресс. Без этого остальные телодвижения бессмысленны. Нельзя заставить поликлинику работать лучше, если не принести в поликлинику новую диагностическую аппаратуру, ноу-хау.

Собственно с этого и начались реформы в московском здравоохранении — с вложений в амбулаторное звено. Из 500 поликлиник было сформировано 46 взрослых и 40 детских объединений, и каждое оснащено по последнему слову техники. Москва инвестировала в систему здравоохранения 3 миллиарда евро, из которых 1 миллиард был потрачен
на новое диагностическое и лечебное оборудование для поликлиник и стационаров. Первый этап — модернизация материально-технической базы столичной медицины.

В числе чисто медицинских задач одной из первых была обозначена необходимость догнать Европу по уровню внутрибольничной летальности от инфаркта миокарда. Для этого были организованы два десятка сосудистых центров, которые составили так называемую инфарктную сеть. В итоге за первые 3 года ее работы удалось снизить внутрибольничную летальность от инфаркта миокарда в три раза. Таких результатов не было никогда ни в одной стране мира. Во Франции к этому шли примерно 20 лет.

Фактически за этот же период в Москве была выстроена и трехуровневая система оказания медпомощи, которая сегодня взята на вооружение всеми регионами.
Впервые на уровне города были взяты обязательства по срокам ожидания попадания на консультацию к специалисту и, несмотря на то, что сегодня это время все еще оставляет желать лучшего, по сравнению с 2010 годом оно существенно сокращено.

Простая логика

Реструктуризировалась и стационарная сеть. Логика тут проста: если производительность труда врачей в клиниках будет расти, то коечный фонд будет сокращаться самими же медицинскими организациями, ибо содержать недостаточно интенсивно работающие койки за счет средств ОМС невыгодно.

А производительность растет за счет внедрения прогрессивных методик и технологий лечения. Если раньше человек с желчно-каменной болезнью должен был провести после операции месяц в больнице, то после того, как была освоена лапароскопическая техника, ему достаточно трех дней в стационаре после операции. Если раньше больной с инфарктом миокарда меньше 35–40 дней не лежал в больнице, то после того, как налажено применение техник ангиопластики и стентирования, больше 10 дней не нужно на восстановление.

Мы достаточно быстро осуществили реорганизацию специализированной помощи. Причем это возврат к тому, что уже было, к хорошо забытому старому. Никогда, например, женские консультации не существовали отдельно от родильных домов, просто на каком-то этапе их решили разделить, увеличив  количество начальников и прочего обслуживающего персонала. Мы восстановили статус-кво. Но это важно не только для того, чтобы сократить административный персонал. Ведь, когда консультации были сами по себе, и уровень их оснащения был соответствующим, по любому мало-мальски сложному случаю беременную женщину направляли на дополнительные обследования. А как
только консультация становится амбулаторным отделением роддома, как минимум ясно, где эти обследования можно пройти, а главное — главврач роддома несет ответственность за роженицу с первых дней беременности, что очень важно.

Такова была логика реструктуризации и других служб. Объединив диспансеры со стационарами, мы сделали специалистов стационаров ответственными за больных, что существенно повышает качество лечения.

Было бы желание работать

Очень важный момент — кадры. Это головная боль для системы здравоохранения во всех субъектах РФ. Однако только в Москве сокращение коечного фонда проходит в условиях колоссального профицита медицинского персонала, и прежде всего врачей.

В 2010 году только городских коек, тех, которые функционировали в медицинских организациях Департамента здравоохранения города Москвы, у нас было 83 тысячи, с ними были связаны 200 тысяч работающих медиков. Помимо этого в Москве 5 тысяч медицинских организаций, никоим образом московской системе не принадлежащие, но которые лечат москвичей на 80–90%. То есть всего свыше 120 тысяч коек и около 300 тысяч медиков. Интересно при этом, что около 100 тысяч медиков из них приезжали в Москву работать из других регионов, где, к слову, всегда был и остается дефицит врачей и среднего медицинского персонала.

Работа для медиков найдется, было бы у них желание работать. Но не всем найдется работа в Москве, потому что у города есть определенная потребность в объемах медицинской помощи и требования к квалификации медиков, исходя из которых и будет строиться работа с кадрами. Причем прежде всего на уровне клиник. Именно руководство клиник, каждой в отдельности, определяет штатное расписание, исходя из объема госзадания, которое необходимо выполнить ЛПУ. Еще раз хотелось бы подчеркнуть, ключевая задача — привести состав коечного фонда в соответствие с реальными потребностями города и освоенными московскими медиками медицинскими технологиями. 

Вот простой пример: человек сломал ногу. Есть два пути. Первый, по которому идет все цивилизованное человечество и московское здравоохранение, — металлоостеосинтез. Человека надо оперировать и через 2–3 дня ставить на ноги. Другой путь — гипсовать ногу и долго ждать, пока срастется. Сегодня в Москве только 60% травматологических больных подвергаются операциям металлоостеосинтеза. Почему не все 100%? Дело в том, что 40% наших травматологов не умеют и не хотят заниматься металлоостеосинтезом. Но если травматолог не умеет оперировать, как же он собирается работать? Ответ: они либо должны научиться, либо не смогут продолжать работать по профессии. Так же и с хирургами, например, если хирург не умеет оперировать лапароскопически, не хочет этому научиться, он не сможет остаться в стационаре и работать хирургом.

Нельзя научиться лечить, не подходя к пациенту

Говоря о медицинских кадрах невозможно обойти стороной проблему качественного медицинского образования. В свое время, примерно до 70-х годов XX века, это образование было на достаточно высоком уровне, но затем ситуация начала меняться. Но, на мой взгляд, именно в 70-е годы произошел некий перелом не в лучшую сторону. До этого вершиной врачебной профессии как с точки зрения престижа, так и материального обеспечения, было место преподавателя на клинической кафедре. Для этого надо было окончить университет, клиническую ординатуру, после чего поступить в аспирантуру, защитить кандидатскую диссертацию, стать ассистентом на кафедре, доцентом, а потом, защитив докторскую диссертацию, стать профессором. Это был непростой путь, который проходили лучшие из лучших. В 70-е же годы произошло трагическое из-
менение в этой системе, в результате чего в клиническую ординатуру стали поступать не самые лучшие студенты, а те, у которых, грубо говоря, было больше  блата. За основу брались не профессиональные знания, а общественная работа, партийность, национальность и прочие обстоятельства, не имевшие никакого отношения к профессиональным умениям и к реальным знаниям студента, оканчивающего университет. Причем формально ничего не менялось, по-прежнему люди поступали в ординатуру, аспирантуру, защищали кандидатские, докторские, но качество их диссертаций не всегда было приемлемым. Очень многие диссертации того времени писались в библиотеках, без опоры на собственный клинический опыт. И сегодня мы пожинаем плоды такого подхода.
 

Мы столкнулись с тем, что преподавателями часто, хоть и не всегда, становятся люди, не подготовленные к преподавательской деятельности, которые ничему реально научить не могут. Главная проблема сегодня — отсутствие клинической практики у преподавателей вузов. А для врача, как и для музыканта, некоторое время не заниматься профессиональной подготовкой смерти подобно — это равносильно профессиональной дисквалификации. Усугубляют ситуацию и особенности правового регулирования взаимодействия медвузов и их же клинических баз в клиниках. Раньше медицинский вуз и его клиническая база были единым целым, это всегда был единый коллектив профессионалов, эффективно взаимодействующих друг с другом. Однако законодательство «совершенствовалось», и это привело к тому, что кафедра и больница стали совсем
чужими друг другу, и студенты, приходя в больницу для того, чтобы научиться профессии, сталкиваются с тем, что для больницы они персоны нон-грата. Персонами нон-грата стали и кафедральные сотрудники. И понять главврачей можно в определенной степени, ведь, как я уже сказал, у многих преподавателей медвузов совершенно отсутствует клиническая практика.

На мой взгляд, ключевая задача, стоящая сегодня перед Минздравом, так как высшее образование — компетенция федеральных органов власти, — интегрировать образовательный процесс в лечебный. Невозможно научиться лечить больного, не подходя к больному, не участвуя в лечебном процессе под руководством своих преподавателей, не набираясь клинического опыта. И если не исправить ситуацию сегодня, завтра может быть уже поздно, мы отстанем навсегда от современных требований к медицинской профессии.

Параллельные прямые

В России медицина и здравоохранение как две параллельные линии. Врачи работают, а организаторы здравоохранения им страшно мешают, потому что издают, на их взгляд, совершенно глупые инструкции и непонятные далекие от практики приказы. Но и организаторы здравоохранения выпускали бы идеальные приказы и распоряжения, если бы им не мешали врачи.

Поэтому, когда когда мне суждено было оказаться в кресле руководителя столичного здравоохранения, я решил постараться сделать так, чтобы эти параллельные линии если не пересеклись, то хотя бы сблизились. Чтобы врачам было хоть отчасти понятно, что делают организаторы здравоохранения, а организаторы здравоохранения окунулись в ежедневную работу врачей.

Создание трехуровневой системы оказания медицинской помощи в Москве — один из примеров того, как организационные решения вытекают из медицинской необходимости. Это решение возникло из медицинских показаний: мы исходили из потребности пациентов.

А его реализация повлекли за собой и необходимость других перемен. Следующий шаг: смещение акцентов на оказание медпомощи в амбулаторном звене. Понятно, что хорошо оборудованные поликлиники смогут оказывать большие объемы помощи, разгружая стационары. А это значит, что есть возможность сделать работу больниц принципиально более эффективной. Все помнят оплату за койкодень. Если в больнице пациент пролежал меньше, чем положено, она могла и денег за него не получить.
Мы с Сергеем Семеновичем Собяниным добились, чтобы у нас оплата в стационарах осуществлялась по законченному случаю. Это значит, что если у человека есть острая пневмония, например, то пролежит он 3 дня или 30 дней, не имеет никакого значения. Если доктор считает, что через 3 дня готов пациента выписать, и считает случай законченным, то он его выписывает на амбулаторный режим наблюдения и лечения, и страховая компания ему оплатит полный тариф. Если же пневмония тяжелая, то он пролежит, сколько ему надо, и опять-таки больница получит по полному тарифу. В этом есть свои минусы, но это лучше, чем то, что было: когда койки занимались только ради того, чтобы выдержать положенные сроки госпитализации.

Такая интенсификация повлекла за собой образование коечного профицита. У нас 30 % коечной мощности оказалось невостребованной. Но, к сожалению, вместе с койками у нас высвобождался и медицинский персонал. Мне как медику было больно слышать проклятия от своих коллег. Но как управленец я понимал, что выбора у меня нет. Когда у нас в гостях был премьер-министр Баварии, услышав от Сергея Семеновича о тех преобразования, которые мы осуществили в московском здравоохранении, он сказал буквально следующее: «Я был министром здравоохранения Германии и сумел сделать всего 10 % из того, что сумели сделать вы». 

И таких примеров пересечения управленческих и медицинских задач очень много.

Нет отрасли в экономике города и страны, которая была бы такой сложной, как медицина. А у нас не готовят главных врачей. Сегодня мы ищем потенциальных руководителей среди молодых врачей, которым интересно понять экономику здравоохранения. Это очень непростая работа. Система в целом не совсем отлажена, и для того, чтобы работать в ней главным врачом поликлиники, например, нужен большой талант и мужество.

Мне повезло, что, имея медицинское образование и практику, я прошел серьезную школу управления в частной клинике. Я пришел более-менее подготовленным, потому что понимал, что такое бюджет, себестоимость, понимал, что такое экономика здравоохранения. Иначе я бы не смог во всем разобраться. И сегодня мы, принимая управленческие
решения, основанные на необходимости считать деньги и опираться на имеющиеся возможности, стараемся не упустить и медицинские аспекты той или иной проблемы.