Максим Гранаткин: это будет борьба, и она будет долгой, однако шансы есть

18.05.2023
15:40
Острые миелоидные лейкозы (ОМЛ) – клональные опухолевые заболевания кроветворной ткани, связанные с мутацией в клетке — предшественнице гемопоэза, следствием которой становятся блок дифференцировки и бесконтрольная пролиферация незрелых миелоидных клеток. Об этой патологии, ее распространенности, о роли сопутствующих заболеваний для прогноза, новых подходах в лечении, сотрудничестве врача и пациента рассказывает врач-гематолог гематологического отделения № 6 Боткинской больницы Максим Гранаткин.

– Максим Александрович, расскажите, пожалуйста, какое место по распространенности среди онкогематологических заболеваний занимает острый миелобластный лейкоз в мире и в России?

– Чтобы было нагляднее, объясню распространенность этого заболевания на примере стадиона Лужники, чья вместимость составляет 84 тыс. человек. Представьте себе: трибуны полностью заполнены и среди всех зрителей будет 3—4 человека с ОМЛ.

Считается, что это заболевание пожилых. Медиана возраста, как правило, 60—65 лет. В этой возрастной категории на каждые 100 тыс. встречаемость ОМЛ – 4—5 человек. У детей ОМЛ бывает очень редко. В контексте всех онкопатологий это достаточно редкое заболевание – оно составляет около 1%. А вот среди гематологических онкозаболеваний по распространенности ОМЛ занимает 2-е место (после хронического лимфолейкоза).

– А какова картина динамики заболеваемости?

– В России ОМЛ молодеет. Во многом это связано с лучшей выявляемостью. Но в то же время и потому, что пожилые люди реже обращаются за медицинской помощью, а молодые больше обеспокоены своим здоровьем. Отсюда и смещение медианы возраста в сторону 55 лет. Надо отметить, что в Европе иная картина: возрастная медиана отклоняется в другую сторону – к 65—70 годам.

– Насколько высок уровень онконастороженности в первичном звене нашего здравоохранения?

– Не простой вопрос. В нашей терминологии есть такие понятия, как «острый» и «хронический». Если мы говорим об остром лейкозе, то он развивается за 1—2 недели, и пациент, как правило, поступает к нам по скорой помощи. Поэтому как бы он ни соблюдал регулярность прохождения диспансеризации, к этой ситуации не подготовишься.

Другое дело – вялотекущие индолентные лимфомы. Их можно выявить на ранних этапах, и онконастороженность, регулярные обследования, безусловно, необходимы. И я подчеркну, что амбулаторное звено достаточно хорошо работает. Врачи первичного звена знают: что смотреть, как смотреть, с какой регулярностью смотреть. Здесь проблема не столько в онконастороженности врачей, сколько самих пациентов, их готовности следить за своим здоровьем. По собственному опыту знаю: наших родителей, людей старшего возраста, приходится заставлять пойти сдавать анализы.

– А как осуществляется маршрутизация пациентов с острым миелобластным лейкозом? Есть ли отличия в оказании помощи в регионах и в центре?

– Мне довелось работать и в регионе, и в центре. В крупных городах уровень оказания онкологической помощи значительно выше. Но это не в силу уровня профессиональной подготовки врачей, а по причине лучшего финансирования, лучшего оснащения и обеспечения лекарствами.

Острый лейкоз – зачастую неотложная ситуация, когда пациент почувствовал себя плохо (случилось кровотечение или он не может встать с кровати), вызвал «скорую», которая везет его в стационар. В большом городе все будет проще: в многопрофильной больнице после анализа крови пациента с ОМЛ сразу же определят в гематологическое отделение. В маленьких городах, как правило, такого специализированного отделения нет. И пациент будет терять драгоценное время – обследование может занять минимум неделю. И когда он попадет в специализированное медучреждение, неизвестно, насколько его состояние будет соответствовать тому, чтобы начинать лечение, насколько он сможет справиться с этим лечением. Поэтому, конечно же, в крупных городах, где есть многопрофильные центры, ситуация обстоит лучше.

Что же касается случаев не острого, а хронического миелолейкоза, то, конечно, у пациента есть время. Если он следит за своим здоровьем, обследуется, то, как правило, он успевает пройти свой путь от участкового терапевта до гематолога в амбулаторном звене. И если необходима госпитализация, то ему дают направление в гематологический стационар.

– Онкогематология – быстро и успешно развивающаяся отрасль медицины. Насколько изменились подходы к лечению острого миелобластного лейкоза за последние несколько лет?

– Несмотря на то что я – молодой врач, с уверенностью могу сказать: изменения кардинальные. Когда только начинал работать, я, как и мои коллеги, при появлении пациента 80 лет с ОМЛ где-то в глубине души понимал: наверное, пациент не сможет уже выписаться из больницы. Диагноз звучал как приговор. А вот сегодня, чтобы вы понимали, эти пациенты могут лечиться даже амбулаторно. Это огромный успех. У меня есть пациент, которому 87 лет, у него масса сопутствующих заболеваний, но он прекрасно себя чувствует, у него нормальный анализ крови и он не требует госпитализации – получает лечение в амбулаторных условиях.

Преимущества такого лечения очевидны: пациент может больше времени проводить со своей семьей, ему не приходится контактировать с другими больными и заражаться внутрибольничной инфекцией. А для врачей и медперсонала это колоссальная разгрузка, потому что не требуется постоянных капельниц, не нужен динамический контроль, так как пациенты, достигшие определенных успехов в терапии, могут даже анализ крови сдавать раз в месяц.

– Как на эффективность терапии повлияло применение таргетных препаратов?

– Некогда стандартная и привычная индукционная химиотерапия не позволяла пациенту с ОМЛ лечиться амбулаторно. Именно появление таргетных препаратов, например, из класса BCL-2 ингибиторов, кардинально изменило ситуацию. Есть, конечно же, много нюансов, при которых мы не можем их применить, но в тех случаях, при которых таргетная терапия возможна, мы действительно видим замечательные результаты – пациенты эффективно справляются с лечением и добиваются быстрых и стойких ремиссий.

Изучая новые препараты, которые есть в мире, но которых нет в России, мы видим, что даже в ситуациях, которые на сегодняшний день у нас кажутся безысходными, можно продлить жизнь пациента еще на несколько месяцев. Пессимист, возможно, и усмехнется: «Всего-то несколько месяцев…». Но, с другой стороны, представьте, что у больного их вообще нет. Я всегда в таких случаях вспоминаю своего учителя, который на мой вопрос о сложности работы онколога, об эмоциональном выгорании ответил: «Максим, ну ты же подаришь ему полгода жизни, а без тебя он бы умер через неделю».

– Пожилой больной, как правило, имеет ряд сопутствующих заболеваний. В чем сложность ведения коморбидных пациентов?

– Коморбидный пациент – всегда тяжелый случай для врача. Выбирая лечение для пациента, мы всегда рассматриваем несколько критериев. Сегодня, с учетом последних рекомендаций европейского сообщества (2023 г.), возраст пациента важным критерием уже не является – на 1-е место выходит именно коморбидность.

Врачу важно понять, чем обусловлено сопутствующее заболевание пациента, имело ли оно место до появления гематологической патологии или же это те осложнения, которые возникли на фоне ОМЛ. Если это сопутствующее заболевание не связано с развитием гематологической проблемы, то мы должны четко понимать, справится ли пациент с лечением, т.к. коморбидные состояния утяжеляют прогноз. Нашим лечением можно спровоцировать обострение сопутствующих заболеваний. Как выход – низкоинтенсивные режимы. Может складываться впечатление, что такой режим – неэффективен. На деле это не всегда так, зачастую низкоинтенсивные режимы также замечательно справляются с данной задачей.

– От каких факторов зависит хороший прогноз? Есть ли шанс на полное выздоровление?

– Конечно же, да. На хороший прогноз может рассчитывать молодой, без сопутствующих заболеваний, без молекулярных изменений, генетических поломок пациент.

Мутации, помимо сопутствующих заболеваний, очень важный фактор риска. Их можно условно разделить на 3 группы: благоприятный риск – мутации, которые хорошо отвечают на лечение; высокий, неблагоприятный риск – плохо отвечают на лечение, возникают ранние рецидивы; промежуточный риск – плохо изучены и могут себя проявлять по-разному.

Самый надежный способ избавиться от заболевания – трансплантация костного мозга. Впрочем, при ОМЛ гарантий никто не дает. На вопрос пациента: «Все ли будет хорошо?» приходится отвечать неопределенно. К сожалению, но при остром миелоидном лейкозе это не факт. Не факт, что мы добьемся ремиссии, не факт, что вы справитесь с трансплантацией, не факт, что после трансплантации ничего не будет или что без трансплантации что-то будет. Есть просто цифры, которые говорят о том, что после трансплантации костного мозга можно избавиться от заболевания наверняка, но вероятность рецидива также существует.

Тем не менее если пациент кандидат для трансплантации, это благоприятный для него фактор. Как и наличие доноров. Самое лучшее, если донором могут стать родные брат или сестра, дети или родители.

– Какие отношения должны складываться между врачом и пациентом?

– Для меня очевидно: доверительными. Да, мы говорим про эмоциональное выгорание, про какую-то черствость со стороны врача… Я надеюсь, что меня это не коснется: во всяком случае, хочется в это верить. Если пациент тебе доверяет, то будет выполнять все твои рекомендации без колебаний, без сомнений. Я всегда говорю своим пациентам, что без них я не справлюсь, потому что помимо моих назначений, рекомендаций они должны следить за собой: за гигиеной, за питанием, за соблюдением режимов.

Важно также, чтобы врач понимал, в какой ситуации оказался пациент. Услышать такой диагноз, особенно начитавшись про него в интернете, это всегда очень тяжело. Нужно индивидуально подходить к каждому пациенту, по возможности помогать ему справляться с этой ситуацией.

– Можно перечислить какие-то аспекты, на которые точно стоит обратить внимание?

– Очень радует, что, во-первых, в стационарах появляются психологи. Я своих пациентов сразу предупреждаю, что есть возможность позвать психолога. И это не из-за наличия каких-то проблем, а потому что, возможно, о каких-то моментах пациент стесняется спросить. Психолог про них расскажет – он уже знает, с чем обычно пациенты к нему обращаются. Я считаю, что это очень удобно. Во-вторых, конечно, врачи тоже стараются проговаривать с пациентом ряд вопросов. Например, если это молодой еще человек, я рассказываю о возможных последствиях химиотерапии – как она может отразиться на семейной жизни, на потомстве. Если это пациент, у которого есть своя семья, он зачастую переживает о потенциальных наследственных проблемах своих близких родственников. Но чаще мы просто настраиваем пациента на то, что лечение будет долгим, сложным, но все возможно, нужно терпеть, нужно бороться. Это будет борьба, и она будет долгой, однако шансы есть.

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.