— В последнее 10-летие в развитых странах ожирение стало актуальной социально-медицинской проблемой. Насколько остро эта проблема стоит в России? Ведется ли статистика этого заболевания?

— Проблема ожирения занимает «топовые» позиции в здравоохранении во всех странах мира и ее значимость только нарастает. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) ставила задачу к 2018—2020 годам хотя бы остановить прирост численности пациентов, имеющих избыточную массу тела и ожирение. Но на недавнем совещании эксперты доложили, что ни в одной стране мира этого сделать не удалось. Ожирение продолжает набирать темпы роста и в развитых странах, и в развивающихся. Наша страна не исключение.

Число людей с ожирением в мире превысило 1 млрд, в нашей стране их около 40 млн. Более точной статистики мы не знаем. Данные берутся из нескольких источников, включая Росстат, который анализирует все документы из амбулаторных и стационарных медучреждений. По официальной статистике, в России частота ожирения в 2021 году не превысила 2%. Это цифра безнадежно далека от действительности. По всей видимости в статистических талонах многие врачи просто не заполняют графу «ожирение». Да, они вносят заболевания, которые ассоциированы с ожирением (диабет, гипертония, сердечно-сосудистые заболевания, онкология), но ожирение упускают. Поэтому по сути статистика этого состояния не ведется. 

— Откуда же цифра 40 млн, которую вы назвали?

— Из данных эпидемиологических исследований. НМИЦ эндокринологии проводил исследование NATION, результаты которого показали, что люди с избытком массы тела и ожирением составляют 60%, при этом страдающих ожирением, то есть с индексом массы тела (ИМТ) выше 30 кг/м², насчитывается 30%, что составляет около 40 млн человек. Эти данные полностью совпали с другим эпидемиологическим исследованием — «ЭССЕ-РФ», проведенным терапевтами и кардиологами. Так что цифры подтверждаются и они не утешительные! 

— Ни одна страна не достигла задач, обозначенных ВОЗ в борьбе с этой эпидемией. Какие меры были наиболее действенными?

— Самым эффективным подходом стали госпрограммы, когда государство осознает масштаб проблемы и принимает меры для ее решения. Среди стран, наиболее успешно борющихся с ожирением, можно назвать скандинавские государства — Нидерланды, Финляндия, Швеция. В них ведется активная пропаганда здорового образа жизни.  

К борьбе с лишней массой тела и ожирением активно подключились и страны Латинской Америки, где эта проблема занимает одно из ведущих мест — у них очень высок процент людей с высоким ИМТ. 

Многие правительства стараются работать с пищевой промышленностью. В частности, вводится специальная маркировка продуктов питания с содержанием сахара и трансжиров. Это играет роль, как и вводимые акцизы, к примеру, на сладкие газированные напитки. В России тоже введен акциз на них, а полученные средства идут на федеральный проект «Борьба с сахарным диабетом».  

Важно и то, что в наши школы вновь возвращаются обязательные уроки физкультуры, а также поощряется участие школьников в сдаче норм ГТО!  

— Какое место в программах борьбы с ожирением отводится клинической медицине, научным изысканиям? Какие достижения в решении проблемы избыточного накопления жировой ткани появились у НМИЦ эндокринологии в последние годы?

— Мы давно активно занимаемся проблемой ожирения. Оно — предвестник других серьезных хронических заболеваний, даже смертельных — приводит к диабету, сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям. Гипертония, инфаркты, инсульты – это все так или иначе связано с ожирением, а также подагра, повышенная нагрузка на костную систему. С нарушениями липидного, холестеринового обмена не справляется печень.  

Теперь о научных изысканиях. Мы стараемся идти от противного. Да, 50% пациентов с ожирением имеют диабет, это доказано. Но есть еще 50% людей, которые, несмотря на долгое течение ожирения, пока не имеют диабета. Возможно, у них генетика особая или иная структура жира, возможности пластичности жировой ткани? Мы изучаем эти вопросы, ищем точки приложения, новые методы воздействия на те или иные гены, на клетки жировой ткани (адипоциты), чтобы не позволить ожирению превратиться в диабет. Исследуем морфологию и функциональную активность жировой ткани у людей с ожирением с диабетом и без диабета, изучаем разные депо жировой ткани (висцеральный и подкожный жир), ищем различия и новые биомишени для эффективного воздействия.

Другое направление научной работы — поиск алгоритмов ведения пациентов с ожирением. С ними работают наши диетологи, эндокринологи, психологи. Добиваются успехов, вес снижается. Но спустя год-два, может быть, три, у многих пациентов медленно, но верно масса тела восстанавливается, а иногда даже превышает исходный уровень. Как удержать вес и кто виноват, что он вновь увеличивается? Слабая воля, недисциплинированность пациента? Или это связано с биологической перестройкой организма?

Мы склонны думать, что это связано с адаптацией органов и систем организма человека к избытку веса. Головной мозг, привыкший к определенному метаболическому статусу организма, любую попытку снизить вес воспринимает как угрозу для себя. Мозг питается глюкозой, она ему нужна для эффективного функционирования. Любая попытка ограничить питание, ограничить поступление углеводов, снизить вес воспринимается центральной нервной системой как «неблагоприятный период», который нужно пережить, но затем активизировать все механизмы, чтобы восстановить потерянную массу тела и запасти энергию в виде жиров для выживания в условиях будущего «неблагоприятного периода».

Это причина того, что у человека помимо его воли после потери веса вновь повышается аппетит — активируется секреция гормонов голода, усиливается отложение запасов жира. Наша задача добиться того, чтобы переучить (переубедить) мозг, чтобы он воспринимал снижение массы тела не как угрозу для себя, а как позитив. 

— Достигая максимального удержания веса и поэтапно выходя на норму, пациент может избавиться от сопутствующих ожирению хронических заболеваний, таких как сахарный диабет, гипертония или подагра?

— Что касается подагры, здесь лишний вес уже сделал свое дело — нарушил обмен мочевой кислоты (МК), пуриновый обмен, привел к отложению в суставах кристаллов МК. Скорее всего, эти нарушения уйдут под воздействием медикаментозной терапии и благодаря снижению веса.

А вот диабет может уйти в ремиссию на тот период, когда человек снизил вес. Пациент может без лекарственных препаратов удерживать нормальный уровень сахара. Но как только он вновь начнет набирать вес, к нему диабет вернется. Поэтому наша задача стабилизировать человека на этом сниженном весе, чтобы он оставался в ремиссии.

Это относится и к гипертонии. Снизил вес — давление нормализовалось. То есть это обратимые ситуации, зависящие от веса. Возврат веса — возврат болезни. 

— В НМИЦ эндокринологии недавно создано новое структурное подразделение — Центр лечения и профилактики метаболических заболеваний и ожирения. В чем его принципиальные отличия от других подобных учреждений?

— В России много учреждений, занимающихся вопросами ожирения, формируются подобные центры у терапевтов, ревматологов, диетологов и даже у косметологов. Наш ценен междисциплинарным подходом. У нас работают опытные диетологи, создана кафедра диетологии, к нам приходят в ординатуру. Развернута целая диетологическая служба. Организовано командное взаимодействие психотерапевтов, гастроэнтерологов, сомнологов, реабилитологов и бариатрических хирургов.

Для профильных пациентов в центре работает отделение реабилитации. Фитнес-тренировки входят в наполнение комплексных занятий. Неотъемлемой частью этих занятий стала работа специалиста по психосоматике. Как известно, чаще всего к ожирению приводят расстройства пищевого поведения. Психолог, в отличие от диетолога, ориентирует пациента не на правильное питание, а на правильное отношение к питанию. Это очень важная составляющая.

Наконец, замыкают эту структуру эндокринологи или диабетологи. Что важно, мы уделяем внимание в том числе семейным школам ожирения:  метаболические нарушения — это  отчасти генетическая предрасположенность в той или иной семье, отчасти поведенческая составляющая, привычки питания, при которых члены семьи набирают вес. Такие школы для родителей, их детей у нас пользуются большой популярностью.

Отдельная тема — ожирение у детей. Важно с детского возраста прервать цепочку нарастания веса, в этом помогают наши детские школы.

В фокусе внимания наших специалистов — необычные формы ожирения, включая детские. Есть так называемое орфанное ожирение, которое врачи не всегда отличают от пищевого. Его особенность в этиологии. Причиной выступают не расстройства пищевого поведения, а генетические нарушения, связанные с мутацией в гене. Исключительно важное значение имеет закладка пищевых приоритетов в период беременности — в этом направлении мы тоже работаем, используя возможности Института репродуктивной медицины. 

— Как часто встречается орфанное ожирение?

— Орфанные — это редкие заболевания, которые встречаются не более, чем у 10 человек на 100 тыс. населения. Сегодня у нас есть все условия для их выявления — молекулярно-генетическое обследование, которое мы проводим для всей семьи, обследуя не только ребенка, но и его родителей, если нужно, то бабушек и дедушек.

Если учесть темпы развития науки, можно предположить, что в перспективе возникнут и возможности генного редактирования в отношении таких семейных форм ожирения. Мы этим тоже занимаемся, и это тоже особенность нашего Центра лечения и профилактики метаболических заболеваний и ожирения. 

— Кому доступно лечение в нем?

— Центр создан на коммерческой основе, здесь оказываются платные услуги. Но их стоимость вполне доступна, и услугами могут пользоваться как москвичи, так и жители других регионов страны. 

— Подводя итог, в тезисе «Борьба с ожирением: победить нельзя проиграть», где поставить запятую?

— Хочется дать оптимистичный и жизнеутверждающий ответ на этот вопрос: запятую нужно поставить после слова «победить». Но, чтобы в борьбе с ожирением победить, необходима консолидация сил и синергия всех возможностей.

Если врач порой делает упор только на пациента, приговаривая: «Ты сам виноват: слишком много ешь и слишком мало двигаешься», то запятая может переместиться на позицию пессимистичную. На мой взгляд, акцент нужно перефокусировать. Должна быть специальная политика государства в борьбе с ожирением, нужно сокращать на центральном телевидении рекламу сладкой, высококалорийной пищи, необходим строгий контроль за питанием школьников и беременных женщин. На продуктах питания должна быть маркировка, содержащая информацию о составе и энергетической ценности. Наконец, должны быть доступные фитнес-школы, бесплатные спортивные площадки в жилых микрорайонах.  

Конечно, параллельно с принятием государственных мер поддержки нужно работать с каждым человеком, который несет ответственность за собственное здоровье. Словом, если государство поможет обществу и каждому гражданину в противостоянии вредным пищевым соблазнам, формируемым рекламой нездоровых привычек, тогда есть шанс победы над ожирением.