— На пороге XXI века экономически развитые страны столкнулись с серьезной проблемой — низкая рождаемость. Почему? Какие факторы влияют на уровень рождаемости?

— Демографическая ситуация во многих европейских странах, включая Россию, характеризуется снижением рождаемости. Так, суммарный коэффициент рождаемости в нашей стране в 2023 году составил 1,41 — на одну семью приходится один-два ребенка. Этого недостаточно для роста популяции. Чтобы она увеличивалась, этот коэффициент должен быть > 2.

Есть три основных фактора, влияющих на уровень рождаемости. Это репродуктивные установки, репродуктивное поведение и репродуктивное здоровье. Самый важный фактор — репродуктивные установки.

— Это социальный фактор, его решение требует определенных государственных подходов. Какие меры предусмотрены в России для повышения рождаемости?

— В последние годы правительством было сделано много для поддержки семей с детьми, особенно многодетных и молодых семей. В частности, пособие по беременности и родам; единовременное пособие при рождении ребенка; федеральный материнский (семейный) капитал. Нуждающиеся беременные женщины и семьи с детьми могут получить единое пособие в связи с рождением и воспитанием ребенка от 0 до 17 лет. На покупку жилья или строительство частного дома можно получить кредиты по льготной ставке. Все эти меры направлены на помощь семьям с детьми или планирующим детей, то есть на повышение рождаемости.

Помимо социальных и экономических вопросов в демографической программе большая роль отводится нравственному воспитанию молодежи, формированию правильных репродуктивных установок на своевременное деторождение и многодетность. И конечно, санитарно-просветительской работе, пропаганде здорового образа жизни.

— Какие цели стоят перед российской медициной в сфере сохранения репродуктивного здоровья женщин?

— Главная цель — улучшение демографической ситуации в стране. Отсюда и задачи, стоящие перед Минздравом, профессиональным сообществом, — улучшение репродуктивного здоровья населения.

Их решение наши специалисты видят прежде всего в развитии профилактической медицины. Здесь необходим комплекс мер. В их числе: повышение осведомленности граждан о возможных нарушениях репродуктивного здоровья и мотивирование к раннему выявлению заболеваний; снижение числа искусственных абортов; своевременная и правильная маршрутизация пациентов с бесплодием и оказание им качественной медицинской помощи; повышение доступности, специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи, в частности, вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Важным инструментом в этой работе становится разработка и внедрение регистра репродуктивного здоровья. Он должен создаваться по междисциплинарному принципу. Так как проблемы репродуктивного здоровья тесно связаны с общей заболеваемостью населения, то и поставленные задачи можно решать с помощью главных внештатных специалистов Минздрава — по терапии и профилактической медицине, репродуктивному здоровью женщин и мужчин, педиатрии, кардиологии и др.

Не менее важная задача — постоянная актуализация нормативно-правовой базы, регулирующей оказание помощи в области репродуктивной медицины. В 2020 году были утверждены порядки использования ВРТ и оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология». В 2021 году вышли клинические рекомендации «Женское бесплодие», в 2023-м обновлены клинические рекомендации «Нормальная беременность», в которые были включены рекомендации по прегравидарной подготовке женщин. Работа продолжается в таком же активном режиме.

— А как влияют на рождаемость состояние и доступность медицинской помощи?

— Это очень важный аспект. Необходимо своевременное выявление и лечение заболеваний как репродуктивной системы, так и соматических, также оказывающих влияние на репродуктивное здоровье людей. А еще, что более важно, профилактика развития заболеваний. Все это способствуют увеличению популяции людей без нарушений репродуктивной системы, не страдающих бесплодием и способных родить здоровых детей.

— Что затрудняет решение задач по сохранению репродуктивного здоровья женщин?

— Одна из самых серьезных проблем — смещение возрастного пика рождаемости на более поздний возраст. Если раньше первые роды происходили у женщин в основном в 20—24 года, то теперь — ближе к 30. Подобное изменение жизненной модели неизбежно приводит к проблемам с рождаемостью и увеличению числа бесплодных пар.

Еще одна проблема — прерывания беременности. Государством приложены серьезные усилия по борьбе с абортами, число которых неуклонно снижается из года в год как в абсолютном, так и в относительном выражении: созданы кабинеты и центры медико-социальной поддержки беременных, оказавшихся в трудной жизненной ситуации; проводится обязательная консультация медицинского психолога для женщин в ситуации репродуктивного выбора; соблюдается «неделя тишины»; при необходимости оказания соцподдержки привлекаются специалисты по социальной работе; внедрено мотивационное анкетирование в рамках программы формирования индивидуальных рекомендаций и мер поддержки для женщин в ситуации репродуктивного выбора и др.

— А с чем может быть связано бесплодие, нарушения репродуктивной функции у женщин?

— Я уже упомянула о смещении возраста рождения детей на более поздний. Возраст женщины — краеугольный камень репродуктивных успехов. Причин тут несколько.

Во-первых, чем старше женщина, тем выше риск хромосомных аномалий ооцитов и, как следствие, эмбрионов. Это снижает вероятность наступления беременности и увеличивает риск рождения детей с хромосомными и генными заболеваниями. Даже у молодых женщин примерно от 15 до 20% ооцитов имеют хромосомные аномалии. После 40 лет вероятность получения эмбриона с нормальным набором хромосом не достигает и 10—20%, а вероятность его имплантации не превышает 10—15%.

Во-вторых, с возрастом у женщин снижается овариальный резерв. После 40 лет скорость атрезии фолликулов увеличивается вдвое. Считается, что способность к деторождению нарушается примерно за 10 лет до наступления менопаузы, когда менструальный цикл еще не нарушен. То есть, если у женщины менопауза должна наступить в 40 лет, уже после 30 лет у нее значительно снижается вероятность забеременеть.

В-третьих, у женщин позднего репродуктивного возраста высока распространенность гинекологических пролиферативных заболеваний, хронического эндометрита, различных хронических соматических заболеваний. Эти заболевания и состояния негативно влияют как на овариальный резерв и качество ооцитов, так и на способность эндометрия к имплантации эмбриона. Следует помнить, что не менее чем в половине случаев неудачные беременности связаны с маточным фактором бесплодия.

— Какие методы профилактики и лечения бесплодия у женщин предлагает современная медицина?

— Основное направление в сохранении репродуктивного здоровья — развитие профилактической медицины, необходимо переходить от лечения заболеваний к их профилактике, начиная с детского возраста.

Осмотры врача — акушера-гинеколога крайне важны для профилактики гинекологических заболеваний, включая бесплодие и онкологические заболевания.

В России внедрена система профилактических осмотров женского населения, согласно которой все девочки и женщины должны проходить обследования с кратностью в зависимости от возраста. У девочек осмотры проводятся в возрасте 3, 6, 13, 15, 16 и 17 лет. С 18 лет девушкам и женщинам необходимо проходить профилактические осмотры и диспансеризацию один раз в 1—3 года, в зависимости от возраста и вида обследований.

С 2024 года в программу государственных гарантий включена диспансеризация граждан 18—49 лет для оценки репродуктивного здоровья, которая проводится раз в год. Если при профилактическом осмотре выявляется какое-то заболевание, то назначается лечение и в дальнейшем наблюдение у акушера-гинеколога проводится чаще.

— Насколько эффективны вспомогательные репродуктивные технологии?

— ВРТ — крайняя мера преодоления бесплодия, когда добиться наступления беременности естественным путем не получается. При этом вероятность наступления беременности, достигнутой в результате ВРТ, аналогична вероятности наступления беременности естественным путем и зависит от возраста женщины. После 35 лет она стремительно снижается: примерно на 5% в год. И даже с помощью ВРТ после 40 лет у женщин вероятность наступления беременности с собственными ооцитами не превышает 5—10%, а после 45 лет стремится к нулю.

В России программы ВРТ доступны всем нуждающимся в этом виде помощи. Программа экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) финансируется за счет средств базовой программы ОМС. В рамках нацпроекта «Демография» к концу 2024 года планируется выполнить не менее 450 тыс. таких программ.

Воспользоваться процедурой ЭКО могут не только бесплодные пары, но и пары, страдающие генными и хромосомными заболеваниями — для предотвращения их передачи потомству, дискордантные ВИЧ-инфицированные пары (когда один из партнеров инфицирован, другой не инфицирован) и пары с сексуальной дисфункцией.

— Что делается в Центре им. Кулакова в области научных разработок?

— НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова — флагман науки в области акушерства и гинекологии. Сегодня у нас активно ведутся исследования по разработке персонализированных подходов к реализации программ ВРТ, их совершенствование при применении инновационных высокотехнологических методик (эмбриологических, клеточных, иммунологических, молекулярно-генетических). Ученые изучают возможности сохранения репродуктивной функции у онкологических больных.

Во время пандемии в центре велись крупные научные проекты по изучению влияния новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 и вакцины от COVID-19 на репродуктивное здоровье женщин и мужчин.

В числе наиболее перспективных научных направлений: внедрение и расширение применения методик медико-генетического скрининга в акушерстве и диагностике генетически детерминированных заболеваний в неонатологии; разработка комплекса мер по развитию клеточных технологий и регенеративной медицины в акушерстве, гинекологии и перинатологии; исследования, направленные на прогнозирование, раннюю диагностику, профилактику и персонифицированную терапию больших акушерских синдромов; канцеропревенция в гинекологии на основании разработки и внедрения ранних маркеров прогнозирования развития онкологических заболеваний женской репродуктивной системы и новых противоопухолевых таргетных препаратов; исследования, направленные на прогнозирование и профилактику риска социально значимых заболеваний у женщин на различных этапах репродуктивного старения; разработка новых технологий прогнозирования, диагностики, профилактики и коррекции нарушений здоровья новорожденных. И это далеко не все — список наших научных проектов постоянно расширяется.