– Ежегодно миллионы людей совершают поездки в тропические страны. Палитра опасностей, которые угрожают жизни путешественников, широка. Какое место среди них занимает плохое самочувствие и болезни?

– Среди причин плохого самочувствия в период путешествий в тропические страны на первое место выходят заболевания желудочно-кишечного тракта, связанные с диареей, — так называемая диарея путешественников. Есть данные, что не менее четверти туристов (и до 75%) в течение поездки переносят один эпизод диареи или более. Обычно она длится не больше недели, но в 6—10% случаев заболевание может продолжаться и дольше. Природа этого состояния не всегда инфекционная, а связанна с эликтролитными свойствами питьевой воды или особенностями местной кухни.

Несколько лет назад было проведено большое международное многоцентровое исследование (Швейцария, США, Канада, Австралия, др.) по изучению заболеваний путешественников (n = 58 908), обратившихся за медицинской помощью. Оно показало, что после поездок врачами было диагностировано у туристов более 500 различных нозологических форм заболеваний. Ведущее место среди них заняли: различные клинические варианты диарейного синдрома (острая, хроническая, бактериальная диарея, синдром раздраженного кишечника) — 54,6%; лихорадочные заболевания (малярия, лихорадка Денге, брюшной тиф и пр.), риккетсиозы — 20%; заболевания респираторной системы (ОРВИ, пневмонии и др.) — 16,9%; заболевания мочеполовой системы (циститы, сифилис, заболевания, передающиеся половым путем и др.) — 2,7%, а еще 2,7% путешественников жаловались на беспокойство, усталость.

Имеется и российское исследование, оно проводилось на основе анализа медицинских карт 2135 пациентов (из них 416 детей), которые были госпитализированы в период 2009—2017 гг. в инфекционную клиническую больницу № 1 ДЗМ после возвращения из международных поездок (Zvereva N. N. et al. Epidemiological and etiological features of travel-related febrile illnesses in hospitalized Russian children and adults: A single-centre, retrospective analysis in Moscow //Travel Medicine and Infectious Disease. – 2020. – Т. 34. – С. 101447.)

Госпитализации среди детей происходили в основном летом (38,0%; ДИ 33,3–42,4). У взрослых существенных сезонных различий не было. У детей чаще встречались острая диарея (18,3 против 11,1%), острые респираторные инфекции (51,2 против 41,2%) и энтеровирусные инфекции (8,2 против 3,1%). Среди госпитализированных детей почти половина была в возрасте до 3 лет. У детей преобладали острые респираторные инфекции и кишечные инфекции, у взрослых чаще наблюдались трансмиссивные заболевания. Среди не эндемичных для России инфекций у 1,9% заболевших детей диагностирована лихорадка денге, у 1 — брюшной тиф, у 1 — малярия и у 1 — выделение дикого полиовируса.

– Какие тропические инфекционные и паразитарные заболевания характерны для стран, которые часто посещают наши путешественники?

– Давайте начнем с Северной Африки. В Марокко, Алжире, Тунисе, Египте встречаются эндемичные болезни, передающиеся с водой и пищей, такие как дизентерии, гепатит Е. Гепатит А распространен повсеместно и нередко регистрируется нашими врачами, как привезенный туристами из этих стран, в том числе и после употребления в пищу напитков со льдом, приготовленным из зараженной воды. Часто встречаются кишечные гельминтозы, лямблиоз и бруцеллез. Регистрируются эхинококкоз и отдельные случаи заболевания холерой, случаи шистосомоза.

Для Центральной Африки характерны заболевания, переносчиками которых являются насекомые. Это малярия, различные формы филяриоза, эндемичный онхоцеркоз, кожный и висцеральный лейшманиоз, геморрагическая лихорадка.

Еще одно заболевание, ассоциированное с этими странами, — трипаносомоз, известное как сонная болезнь (передается человеку через укусы определенных видов мухи це-це). Также не редки здесь возвратная лихорадка, тиф, передающийся через вшей, клещей и блох. Есть естественные очаги распространения чумы. Широко распространен тунгиоз, вызываемый песчаной (земляной) блохой: она может попасть в организм человека, когда он ходит босиком по песку. Периодически отмечаются вспышки желтой лихорадки.

Страны Юго-Восточной Азии (Таиланд, Вьетнам, Индонезия и др.) тоже таят немало угроз для здоровья туриста. Здесь эндемичны малярия и филяриоз; обнаружены очаги чумы (во Вьетнаме); встречаются японский энцефалит, лихорадка денге, клещевой тиф, болезни, передаваемые с водой и пищей, гельминтозы (фасциолопсидоз, парагонимоз и др.). Опасность представляют трахома, бешенство, а также укусы змей и пиявок.

– Многие из этих заболеваний известны, скорее всего, только врачам-инфекционистам. Какие из них туристы уже привозили на родину, что нужно для их профилактики или лечения?

– В последние годы в России стали регистрироваться завозные случаи лихорадки денге. Заражение происходило при посещении Таиланда, Вьетнама, Индонезии, Индии, Бангладеш, Гонконга, Мальдивских островов и других стран.

Лихорадка денге — это арбовирусное инфекционное заболевание, передающееся трансмиссивным путем, то есть при укусах кровососущих членистоногих переносчиков. Часто она протекает благоприятно, но может развиваться и тяжелая геморрагическая форма (особенно при повторном заражении). В России вакцинация от лихорадки денге не проводится, поэтому основная профилактика — защита от укусов насекомых. Важно не открывать окна в ночное время, использовать москитные сетки, вечером носить закрытую одежду, обрабатывать ее и открытую поверхность кожи репеллентами.

В Азии, Африке, Центральной Америке (отдельные вспышки болезни также зарегистрированы в Южной Европе и США) встречается еще одна лихорадка — чикунгунья. Это природно-очаговое заболевание, передаваемое через укусы комаров, вызывает у человека поражения суставов, очень болезненные, особенно при движении. Этиотропное лечение для вируса Чикунгунья не разработано, существует только симптоматическая терапия.

В этом году из Индии завозили брюшной тиф — туристы решили понырять в реке Ганг. Случается, из экзотических стран привозят и холеру. Вообще кишечных инфекций в тропических и субтропических странах много и никто от них не застрахован.

Без соблюдения мер предосторожности риски есть везде. Незавозные случаи той же лихорадки чикунгунья и денге фиксируют в странах Южной Европы.

– А какие опасные паразитарные заболевания можно привезти из тропиков?

– Помимо инфекционных заболеваний серьезную опасность для здоровья путешественников представляют паразитарные заболевания. Часто паразиты, вызывающие их, обитают в водоемах с пресной водой. Есть большой риск, что, искупавшись в красивом тропическом озере, можно приобрести самые разнообразные паразитозы. К примеру, шистосомоз.

Инфицирование людей шистосомами происходит во время контакта с зараженной пресной водой через кожу. Болезнь поражает внутренние органы, в первую очередь печень, кишечник и мочеполовую систему. Первое время (3—12 недель) она себя никак не проявляет. Поэтому спустя месяц-другой после поездки поднявшуюся температуру тела, появившиеся слабость, головную боль, тошноту, крапивницу и прочие неприятности человек редко связывает с недавним путешествием.

В тропических странах риск паразитарной инфекции есть не только при купании в водоемах со стоячей пресной водой, но и в реках. В них часто сбрасываются нечистоты, которые не проходят должной фильтрации и очистки. К слову, именно некачественная вода становится частой причиной и кишечных инфекций.

Еще одно распространенное в тропиках заболевание — лейшманиоз. Его вызывают паразитирующие простейшие, которые передаются человеку через укусы москитов. У взрослых чаще встречается его кожная форма, а у детей — висцеральная. Висцеральный лейшманиоз —  болезнь серьезная, напоминающая по клинике тежелое заболевание системы крови. Кожный лейшманиоз характеризуется длительно незаживающими язвами, не поддающимися лечению обычными антибиотиками, так как для него необходима специальные препараты. В этом году мы уже встречались со случаями завозного лейшманиоза из африканских стран. Прививок против него нет. Единственная профилактика — беречь себя от укусов насекомых.

– Насколько наши врачи готовы к встречам с заболеваниями путешественников? Где они черпают информацию о болезнях, экзотических для нас?

– С этим, конечно, есть определенные сложности. Есть данные, что около 80 млн туристов ежегодно отправляются из благополучных стран в развивающиеся. В условиях глобализации и активного развития туристического бизнеса начала формироваться в 1980-е годы новая, только зарождающаяся область медицинской науки и практического здравоохранения — медицина путешествий. Ее основные направления включают глобальную эпидемию рисков для здоровья путешественников, консультации перед планированием поездки в отношении минимизации рисков для здоровья — своевременное проведение вакцинопрофилактики, химиопрофилактики малярии, непосредственно перед поездкой в отношении правил поведения, снижающих вероятность инфицирования той или иной инфекцией, аптечки, которую следует захватить с собой, и т.д., а также, в случае необходимости, и после возвращения из путешествия.

Специалисты медицины путешествий изучают риски, связанные с инфекционными заболеваниями, водой, опасностью купания в морских водоемах (контакт с морскими ежами, ядовитыми морскими обитателями), кулинарные риски, связанные с питанием, и даже поведенческие риски — как себя вести в той или иной стране, находясь в социуме.

Много лет ряд этих задач решают компетентные специалисты из Института медицинской паразитологии, тропических и трансмиссивных заболеваний им. Е.И. Марциновского Клинического центра ПМГМУ им. И.М. Сеченова, а в 2024 году открылся центр медицины путешествий в ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 1» ДЗ г. Москвы.

Профессиональную информацию по медицине путешествий можно найти на специализированных сайтах и в книгах. Например, вышло уже 3-е издание Международного географичекого справочника по инфекционным заболеваниям (на англ. языке). Существует много специализированных изданий — Journal of Travel Medicine, Travel Medicine and Infectious Disease, Travel Medicine и др., в которых публикуются проведенные исследования, описания клинических случаев, рекомендации по этой проблеме.

Более 20 лет существует Международное общество врачей медицины путешественников (International Society of Travel Medicine, ISTM), при ВОЗ есть центр по сотрудничеству в области здоровья путешественников и во многих странах мира созданы национальные общества и объединения врачей медицины путешествий.

В России эта специальность только начала развиваться. На V Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (2013 г.) была принята резолюция по созданию на базе Национального научного общества инфекционистов РФ отделения медицины путешественников. Но это только плацдарм для дальнейшей работы.

Недавно на кафедре инфекционных болезней РМАНПО был проведен цикл «Медицина путешествий». У докторов к нему был большой интерес, и мы продолжим их проводить. Подобные циклы есть и в некоторых других образовательных учреждениях страны.