Нина Горбань: «Врачам сложно соблюсти все сроки, сохранив высокий диагностический уровень»
Под дамокловым мечом
— С какими проблемами сегодня сталкиваются специалисты в области опухолевой диагностики?
— Наш мир все время меняется, усложняется, открываются новые и новые горизонты. Особенно это касается медицины, где изменения столь разительны и стремительны, что даже врачи не успевают уследить за всеми новшествами. На заре развития морфологической диагностики опухолей врачу достаточно было указать, является ли образование опухолью или нет, а для опухоли определить доброкачественная или злокачественная, а для злокачественных — рак или саркома. Сейчас же мы имеем целый список опухолей для каждого органа, отличающихся не только морфологической картиной, но и в первую очередь клиническим течением и чувствительностью к той или иной терапии. Причем тактика лечения часто напрямую зависит от правильно поставленного морфологического диагноза.
В рамках только онкоморфологии уже накоплен объем знаний, которым крайне сложно овладеть в совершенстве одному человеку, тем более что этот процесс продолжается. Практически каждый год выходит новое издание классификации ВОЗ опухолей человека той или иной локализации, добавляются новые, ранее не описанные варианты опухолей, новые молекулярно-генетические маркеры. Так, в первой классификации ВОЗ опухолей почек 1981 года было всего пять вариантов рака почки, в последней классификации — 15. А ведь кроме рака «появились» и другие опухоли почек.
Помимо варианта морфолог должен еще указать множество других характеристик опухоли: степень дифференцировки и/или злокачественности, охарактеризовать ее распространение, фоновый процесс и т.д.
— Наверняка к этому можно добавить и фактор хронической нехватки времени у врача?
— В повседневной рутине, в условиях высокой нагрузки врачи стараются дать ответ в установленный срок, порой в ущерб точности диагностики, так как над врачом висит дамоклов меч системы ОМС штрафов за задержку диагностики с одной стороны, а с другой — жалобы пациентов. В моей памяти нет жалоб, связанных с неправильной морфологической диагностикой, все были связаны с несоблюдением сроков. А в наших условиях сложно соблюсти установленные в последнее время сроки, сохранив при этом высокий диагностический уровень. Отсюда описки, неточности и серьезные ошибки.
Например, недавно я пересматривала препараты трепанобиоптата опухоли молочной железы. Коллега при оценке препаратов после иммуногистохимического исследования дал характеристику экспрессии к рецепторам эстрогенов и прогестерона, явно перепутав их. И если в данном случае их характеристики не сильно отличались и для пациентки не несли никаких последствий, то ошибка другого плана может стать роковой.
С другой стороны, дорога ложка к обеду, и гистологическое заключение должно быть представлено вовремя. И надо найти тот баланс, чтобы и сроки были адекватные и качество не страдало.
Игра в безопасность
— Могли бы вы привести конкретные примеры?
— Степень злокачественности при раке молочной железы (РМЖ) является одним из критериев, влияющим на прогноз и тактику лечения. Определить степень злокачественности необходимо, оценив три параметра. По данным мировой статистики, более половины РМЖ имеет 3 степень злокачественности, но если посмотреть на нашу статистику, то большинство опухолей оказывается 2-й. Почему? Потому что в условиях дефицита времени и высокой загруженности имеет место психологическая «игра в безопасность». Так врачи «боятся» оценивать структурообразования в 1 балл, предпочитая 2, тем самым вместо 1-й степени злокачественности из-за одного балла оказывается 2-й. При оценке полиморфизма ядер метания происходят между 2 или 3 баллами и, как правило, решение принимается в пользу 2 баллов. А вместо тщательного поиска и подсчета митотических фигур происходит та же попытка «усреднения», тенденция оценивать в 2 балла.
Помогают ли дополнительные методы исследования? Бывают ли ошибки?
И да и нет. Для того чтобы дополнительное исследование помогло, оно должно быть грамотно назначено и оценено. Должна быть идея, которую ИГХ либо подтверждает, либо опровергает, и тогда нужно идти в другом направлении. Если нет первичной мысли, ИГХ может только увести в сторону от правильного ответа.
При иммуногистохимическом исследовании, как правило, оценка рецепторов эстрогенов и прогестеронов не вызывает затруднения. Хотя и тут бывают проблемы. Например, у молодой женщины рецидив рака молочной железы, метастаз в легкое. Мы провели ИГХ-исследование, оценили статус рецепторов эстрогена как позитивный. Позвонил удивленный нашим заключением лечащий врач и попросил пересмотреть, нет ли тут ошибки, не перепутали ли мы что-нибудь, так как у пациентки несколько лет назад был диагностирован тройной негативный РМЖ.
Мы, конечно, вернулись к этому случаю и исключили ошибку, в свою очередь попросили принести нам препараты первичной опухоли. Выполнили иммуногистохимическое исследование на первичной опухоли, и оказалось, что опухолевые клетки экспрессируют рецепторы эстрогенов. Но в препаратах, выполненных на момент диагностики, действительно экспрессии не было. Но ведь и не было экспрессии в нормальных, неопухолевых клетках. Это значит, исследование было проведено неправильно, внутренний контроль неадекватный, и оценивать результат было нельзя. А пациентке проводили лечение как при тройном негативном раке, и она не получала необходимую гормональную терапию. Вероятно, если бы лечение было проведено правильно, то можно было бы избежать или по крайней мере отсрочить рецидив.
Во избежание ошибок такого рода необходимо применение внутреннего и внешнего позитивного и негативного контролей.
Я считаю, что необходимо уделять особое внимание и иметь настороженность к гормон-негативному РМЖ. Под тройным негативным раком может скрываться меланома, лимфома, метастаз другой карциномы.
Еще пример. Поступили препараты рака молочной железы на ИГХ-исследование. Результат: тройной негативный рак с низким уровнем пролиферативной активности (ER-, PR-, HER-2-, низкий Ki-67). При пересмотре препарата заподозрен метастатический процесс, выполнено дополнительное ИГХ-исследование, на основании которого был диагностирован метастаз рака почки.
Но даже и при позитивном гормональном статусе рак молочной железы при внимательном отношении может оказаться метастазом. Так, микропапиллярный рак в молочной железе при дополнительном исследовании проявил иммунофенотип серозного рака яичника или маточной трубы, которые тоже могут иметь позитивный гормональный статус. И действительно оказалось, что 8 лет назад у пациентки была операция по поводу серозной карциномы яичника. Но для назначения маркеров, характерных для серозного рака, должна родиться мысль, а это возможно только при хорошем знании морфологии или анамнеза. Зачастую отсутствие полноценной клинической информации ведет к увеличению времени исследования, уводит врача-патологоанатома в неправильном направлении или не позволяет сразу выбрать правильное.
Попасть в цель
— Какие еще онкологические заболевания можно отнести к группе повышенного риска с точки зрения диагностики?
— Частые проблемы возникают при диагностике немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, где надо определить степень злокачественности по классификации ВОЗ 2016 года, степень дифференцировки по классификации ВОЗ 1973 года, и наличие/отсутствие инвазии. Эти параметры серьезно влияют на методы лечения, правильный выбор которого позволяет избежать или отсрочить появление рецидива и прогрессии, и цистэктомии, человек ведет полноценную жизнь с сохранным мочевым пузырем.
Еще одна распространенная проблема — рак легкого солидного строения. Обычно его принимают за плоскоклеточный вариант, но это часто оказывается аденокарцинома, реже — нейроэндокринный рак. Дальнейшее молекулярно-генетическое исследование и клиническая тактика различны, поэтому сначала должно быть определение варианта опухоли методом ИГХ, и только потом генетическое исследование.
Аденокарцинома в легком — всегда первичный рак легкого? Ведь легкое — излюбленное место для метастазов, которые могут быть первым проявлением опухолевого процесса. И вот ситуация из жизни. На молекулярно-генетическое исследование (EGFR, ALK, ROS-1) принесли материал биопсии легкого молодого мужчины с диагнозом аденокарцинома легкого. Перед выполнением молекулярно-генетического исследования мы усомнились, что это первичный рак легкого, а иммуногистохимическое исследование подтвердило наши предположения, и по его результатам мы диагностировали метастаз аденокарциномы желудка в легкое. Соответственно, мы выполнили молекулярно-генетические исследования, необходимые для рака желудка (HER-2, MSI, PDL-1), а не легкого. Клинически действительно был выявлен рак желудка, изменена тактика лечения.
А бывают ошибки, связанные с редкостью патологии. У пациента выявлена забрюшинная опухоль, при биопсии которой получены столбики жировой ткани. Для не умудренного опытом морфолога — это диагностически не значимый материал. Но для специалиста — это повод серьезно покорпеть над «простым» препаратом в поисках липобластов, которых может быть только 1—2, и тогда это высокодифференцированная липосаркома/атипическая липоматоидная опухоль, подтвердить этот диагноз при сомнении можно с помощью FISH-исследования, а не повторной пункции. Но становится совершенно понятно, что врачи-клиницисты попали в опухоль и взяли материал из нее. И сколько бы они не пунктировали, результат будет такой же — на первый взгляд зрелая жировая ткань. Правильная оценка биоптата помогает избежать и конфликтной ситуации, жалоб пациентов уже на клиницистов, которые, якобы, «не умеют пунктировать».
Можно бесконечно приводить примеры различных диагностических ошибок или неточностей, причины которых могут быть объективными или субъективными.
Стивен С. Рааб, доктор медицинских наук, профессор патологии Медицинской школы Питтсбургского университета, составил каталог и оценил цитологические и гистологические ошибки в четырех учреждениях. По его словам, количество ошибок колеблется от 1 до 43% всех образцов, независимо от происхождения и заболевания. Частота ошибок в онкологии составляет от 1 до 5%.
Последствия ошибок могут быть разные, от полного отсутствия вреда для пациента, серьезного, влекущего задержку лечения, неправильное лечение, до потери жизни или конечности.
— Как изменить сложившуюся ситуацию?
Ошибки необходимо изучать. Их не надо бояться, их надо знать, выявлять типичные ошибки, характерные для конкретного врача или даже для целого отделения. Необходимо периодически оценивать статистику работы отделения, сравнивать результаты лаборатории с мировой статистикой, и если есть расхождения, то дать обоснованное объяснение этому, или признать, что имеет место системная ошибка, которую надо исправить.
— Конечно, врачам-патологоанатомам необходимо постоянно повышать свой профессиональный уровень, внимательно относится к каждому случаю. Нельзя оставлять патологоанатома один на один со сложным случаем, да еще на крайне ограниченное время. Необходимо, чтобы были живой контакт и обратная связь с врачами-клиницистами, и несоответствие клинической картины и морфологического диагноза имело бы объяснение, было бы обсуждено и устранено. Ведь в большинстве случаев патологоанатом так никогда и не узнает, что он совершил ошибку, если врач-клиницист ему об этом не сообщит, поэтому будет продолжать искренне заблуждаться. Нельзя не согласиться с доктором Раабом: «Точность диагностики рака зависит от компетентности всех окружающих: как патолога, так и клинициста».
Очень хотелось бы, чтобы был решен и кадровый вопрос, количество врачей соответствовало бы реальной нагрузке. Необходимо проводить внутрилабораторные консилиумы по сложным случаям.
Опыт патологов, специальные практики, учебные программы, методы подготовки образцов и системы обеспечения качества варьируются от учреждения к учреждению, поэтому в сложных случаях даже опытному специалисту хочется, чтобы препараты посмотрел кто-либо из коллег и высказал свое мнение.
Второе мнение по препаратам позволяет избежать ошибок, в чем в первую очередь заинтересованы пациенты и лечащие врачи. Его необходимо получать у специалиста, занимающегося этой проблемой, имеющего опыт именно в этой области. Но и расхождение во мнениях — это не то же самое, что ошибка. Брюс А. Джонс, доктор медицинских наук, больница Генри Форда в Детройте, считает, что «ошибка» должна быть точно определена, и должен быть более строгий способ определить, действительно ли произошла ли ошибка, или имеет место незначимое расхождение во мнении.
В 2017 году Лаборатория «Гемотест» создала Независимый экспертный совет «Второе мнение», который объединил более 35 ведущих специалистов национальных медицинских исследовательских центров. Цель создания данной структуры — оказание качественной диагностической помощи пациентам с различными опухолевыми заболеваниями. В Лаборатории «Гемотест» проводится пересмотр гистологических и цитологических препаратов, полученных из других медицинских учреждений.
Материал партнера: «Гемотест»
