Онкология головы и шеи – дисциплина мультидисциплинарная

- Дмитрий Николаевич, насколько сейчас актуальна проблема злокачественных новообразований головы и шеи?

- Эта тема была актуальна всегда, с самого начала формирования нашей специальности, с 1950-60-х годов. Хирургическая же онкология стала выходцем из общих хирургических специальностей, несколько позднее появилась химиотерапия и лучевая терапия. Во вновь появляющиеся направления приходили новые специалисты.

Онкология головы и шеи это единственная область, которая имеет широкую мультимодальность  - в лечении онкологических больных с опухолями этих локализаций  принимают участие не только хирурги-онкологи, лучевые терапевты и химиотерапевты, но и нейрохирурги, микрохирурги, офтальмологи и челюстно-лицевые хирурги. В качестве иллюстрации, приведу пример: буквально на прошлой неделе в клинике Московского медико-стоматологического университета мы проводили совместную операцию у пациента с опухолью верхней челюсти. В операционную бригаду кроме меня как хирурга-онколога  входил челюстно-лицевой хирург, который осуществлял пластику тех дефектов, которые мы имели,  врач-офтальмолог ввиду того,  что опухоль затрагивала среды глаза. Врач нейрохирург выполнял свой нейрохирургический  этап операции. Все это без учета врача-анестезиолога и прочих стандартных членов хирургической  команды. И вот такая мультидисциплинарная бригада позволяет с максимальной эффективностью оказывать помощь нашим пациентам. Отсюда собственно и сложность специальности – она очень и очень многообразна. 

- Какова на данный момент ситуация с заболеваемостью? Количество случаев растет?

- Растет статистика по заболеваемости онкологическими заболеваниями в целом, как в России, так и за рубежом. И здесь не все сводится  только лишь к тому,  что онкология захватывает новые рубежи. Большая доля этих цифр относится на счет роста выявляемости онкологических заболеваний. Это как раз положительный момент  современной системы диагностики, профилактической и санитарно-просветительской работы с населением. Люди чаще обращаются к специалистам, улучшаются способы диагностики, выявляемость онкологических заболеваний становится более интенсивной и это тоже дает статистический прирост.

Не то, что бы опухоли становились более агрессивными или частыми. Большой процент в приросте заболеваемости - это случаи более частого выявления.

Опухоли головы и шеи включают в себя множество различных локализаций, совершенно разных органов и систем, расположенных в этой области. Это могут быть опухоли щитовидной железы, слюнных желез, кожи, лимфатических узлов, так называемые внеорганные опухоли шеи, опухоли гортани. То есть спектр нозологий очень широк. И каждая из них имеет определенный процент в общей структуре онкологической заболеваемости. В структуре общероссийской онкологической  статистики  и нашей внутренней статистики сети «РЖД-Медицина» группа злокачественных новообразований головы и шеи отдельно не выделяется. Вся она  разбивается на конкретные нозологии, каждая из которых имеет пусть небольшой, но достаточно весомый процент в структуре онкологических заболеваний.

Для примера рак кожи, особенно базально-клеточный рак, занимает 2-3 место по России среди злокачественных новообразований.  Значительная часть из этих случаев локализована  в области головы и шеи, но не выделяется в отдельную статистическую группу.

- Возможно ли выделить определенную группу риска развития злокачественных опухолей головы и шей среди населения?

- Опять же этот вопрос  требует поправки на широкую палитру диагнозов. По опухолям кожи есть четко определенные группы риска, одна из них люди, подвергающиеся интенсивному ультрафиолетовому облучению. Одним из факторов риска возникновения опухолей орофарингеальной зоны и гортани является курение. Все же сейчас, благодаря эффективной санитарно-просветительской работе, количество курящих прогрессивно уменьшается и мы , онкологи, также отмечаем изменение спектра опухолей, вызываемых данным фактором.

Есть уже не теоретическое, а доказанное вирусное происхождение определенных типов опухолей головы и шеи, в частности рака носо- и ротоглотки, а это большая отдельная группа пациентов. Исходя из знаний о природе появления опухоли, вырабатываются новые тактики лечения для этой группы больных, в основе которых как раз лежит выявление фактора вирусного поражения.

Что касается рака щитовидной железы, Чернобыльская катастрофа дала некоторый прирост этих опухолей. Экологический фактор, безусловно, как и физические факторы воздействия тоже играет свою роль.

Традиционно физическим канцерогенным фактором является ультрафиолетовое излучение, что актуально для рака кожи и меланомы. Для многих опухолей актуально воздействие радиационного излучения. И на сегодняшний день внимание уделяется также электромагнитному излучению, которое в отдельных спектрах может оказывать вредное, в том числе и канцерогенное воздействие.

- Дмитрий Николаевич, вы говорите, что выявляемость опухолей растет, а на какой стадии в основном к вам попадают пациенты?

- Безусловно, хотелось бы выявлять злокачественные опухоли на самых ранних стадиях. На сегодняшний день в основном это зависит от взаимодействий врачей-онкологов с врачами других специальностей, потому что первичное выявления опухолей головы и шеи в меньшей степени относится к врачам-специалистам в этой узкой области.  По сути, первоначальные обращения пациентов и выявления опухолей относятся к работе врачей первого контакта. Для опухолей полости рта и ротоглотки это врачи стоматологи. Большую роль в выявлении достаточно широкого спектра опухолей головы и шеи играют врачи-оториноларингологи. Дерматологи диагностируют  опухоли кожи, врачи-эндокринологи, например, опухоли щитовидной железы.

И мы проводим активную междисциплинарную работу со всеми этими специалистами. Но средние показатели выявляемости опухолей головы и шеи первой и второй стадии составляют не более 60%. Рак щитовидной железы сейчас неплохо выявляется на ранних стадиях  благодаря тому, что люди активно наблюдаются, своевременно  выполняются пункции, здесь картина в целом позитивная.

Ситуация,  когда все опухоли выявляются , – идеальная.  В нашей стране на сегодняшний день по статистике активное выявление опухолей, я не говорю сейчас про опухоли головы и шеи, а в целом про всю онкологию, находится на грани 30-40% и эту цифру хотелось бы увеличить. Активность подразумевает то, что пациент не обращается с жалобами, а опухоль выявляется при профилактических осмотрах, проведении обследований по поводу других заболеваний, варианты могут быть различными. Но все же пока большинство пациентов обращаются к врачам самостоятельно, уже с определенным спектром жалоб, обусловленных развитием опухоли.

Есть определенные критерии,  различные симптомы, которые не находят специфического выражения в конкретной болезни, но могут быть индикаторами наличия в организме опухоли. Например, длительное,  не связанное ни с чем увеличение температуры тела, появление каких-то выделений в стуле или при мочеиспускании, снижение массы тела, не связанное с фитнесом или диетой. Та же история с  неэффективностью привычных лекарственных средств в стандартных ситуациях.  Например, если у вас болит голова и применяемый раньше в подобных случаях препарат перестал действовать,  то, возможно, причина боли изменилась. На самом деле довольно много  маркерных, триггерных точек, которые заставляют насторожиться. Но самое главное это длительное существование какого-то симптома, который не излечивается и который существует относительно продолжительный промежуток времени.

И здесь есть важный момент –  некий сформировавшийся миф, который требует развенчания, что рак или злокачественная опухоль не имеют симптомов на ранней стадии. Это не совсем так. Когда мы начинаем беседовать с пациентом, разбирать анамнез его  заболевания, большинство отмечает те или иные симптомы, предшествовавшие врачебному приему и постановке диагноза. Проблема в том, что мы не всегда активно посещаем специалистов,  отмечая те или иные изменения в самочувствии. Большинство пациентов выжидает или прибегает к народным средствам, самолечению, тем самым отдаляя момент посещения врача. И одна из задач онкологической службы это потерянное время максимально сократить.

- Активное внимание в рекомендациях и руководствах отводится скринингам, какова их роль на практике?

- Это, бесспорно,  важный вопрос, которым  мы активно занимаемся, в частности, касаясь меланомы и  рака щитовидной железы.

Крайне важно из большого числа потенциальных пациентов отбирать именно тех, у которых имеет смысл проводить этот скрининг. Тогда вы суживаете направления исследований до более узкого числа лиц, которым они действительно могут принести большую пользу. Не следует при этом забывать и про экономическую эффективность. Безусловно, важное место в скрининге занимают профосмотры.

- Каковы инновационные подходы к лечению рака головы и шеи?

- Трудно выделить какие-то уникальные разработки именно в сфере онкологии головы и шеи.  Мы встроены в общий тренд развития современной онкологии и пользуемся всеми доступными на сегодняшний день новиками.

Если говорить конкретно, за последние 10–15 лет существенно поменялся технический подход к проведению лучевой терапии. Разработаны новые аппараты:  кибер-нож, гамма-нож - принципиально новые технические решения, позволяющие делать данный вид терапии более безопасным и эффективным. Расширен спектр диагностических возможностей: современные ультразвуковые аппараты, рентгеновские и магнитные томографы, проведение позитронно-эмиссионой томографии. Различные способы морфологической диагностики, гистохимическое, цитохимическое исследования, которые позволяют улучшить  диагностический процесс.

Химиотерапия – это лидер по инновациям среди всех онкологических направлений, разрабатываются новые препараты, большой интерес представляют так называемые таргетные средства целевого направленного действия, которые воздействуют как на определенные измененные участки онкогенов,  так и структуры патологических клеток. Эти работы сейчас являются наиболее перспективными.

То, что касается хирургии, то это малоинвазивные вмешательства, реконструктивная хирургия у онкологических больных. То, о чем я говорил в самом начале нашей встречи, - мультимодальные вмешательства, когда присутствуют несколько специалистов. Это то, чем занимаются онкологи сегодня. Но если рассматривать общую концепцию противораковой борьбы, то важное направление это разработка новых способов максимально раннего выявления злокачественных новообразований.

Второй не менее важный аспект это санитарно-просветительская работа. Все это в совокупности приводит к тому, что для лечения начальных стадий опухолей нам может и не потребоваться такого широкого арсенала столь  дорогостоящих средств. Лечение станет более компактным экономически и социально более эффективным,  пациенты  выздоравливают и возвращаются к работе, качество их жизни растет. Этот аспект очень важен, ведь в центре всего для нас находится именно пациент.