Ошибка, но не халатность!

Юридического определения понятия «врачебная ошибка» не существует. При этом в медицинской литературе представлены десятки вариантов определений. Пожалуй, самое классическое дано в 1946 году патологоанатомом И.В. Давыдовским (академик АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, лауреат Ленинской премии, вице-президент АМН СССР). Врачебная ошибка, по Давыдовскому, – это «следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей».

То есть врачебная ошибка исключает умышленность преступных действий, а также халатность или непрофессионализм.

Врач, должным образом оказывая медицинскую помощь, принял неверное решение, основываясь на тех данных, которые были им получены. Ошибка в интерпретации была допущена не в силу незнания, а из-за того, что болезнь имела особенное течение (казуистические случаи), либо данные исследования были не совсем объективными, но в этом не было вины самого врача.

Опираясь на данное определение, можно сделать вывод: врачебная ошибка не подразумевает вину медицинского работника.

В то же время сегодня часто под врачебной ошибкой понимаются именно виновные действия, т.е. халатность, ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей. И здесь для медработников и медицинских организаций возникают большие риски оказаться виновными и понести наказание. Проигранное дело в рамках гражданского процесса для организаций означает, как правило, выплату пострадавшей стороне компенсации за причиненный вред. Для медиков риск более серьезен – вероятность привлечения к уголовной ответственности.

Верные вопросы

Ни одно дело о врачебной ошибке не обходится без судебно-медицинской экспертизы. Она назначается в тех случаях, когда есть основания предполагать, что негативные последствия, проявившиеся у пациента, были причинены неправильными действиями медработников, либо медицинской организацией при оказании медицинской помощи.

При назначении судебно-медицинской экспертизы перед экспертом ставятся вопросы. От того, как они будут сформированы, зависит многое в исходе дела.

В моей практике был случай, когда девушка 25 лет внезапно скончалась. Она болела ОРВИ, состояние ухудшалось, пациентка была госпитализирована и  умерла в больнице. Родители обвиняли бригаду скорой помощи и персонал больницы в несвоевременной госпитализации и в неверном лечении. При этом причина смерти пациентки не была установлена. Были проведены две судебно-медицинские экспертизы, ни одна не дала ответ на вопрос о причине смерти. По всей видимости, пациентка умерла от сепсиса, но в процессе экспертиз анализы и исследование на выявление сепсиса не проводились.

В итоге в отношении медработников не было возбуждено уголовное дело, но больницу все же обязали выплатить компенсацию в несколько миллионов рублей родителям умершей.

Часто со стороны медицинской организации отсутствует системное понимание, какие вопросы нужно ставить перед экспертом. Например, защищая доктора, которого обвиняли в неверной установке имплантов, приведшей к повреждению тройничного нерва у пациентки, мы сформулировали ряд вопросов для судебно-медицинского эксперта. Просили указать, в каких стандартах медицинской помощи или литературных источниках содержатся указания по технике установки имплантов. Таких источников не было, были только национальные клинические рекомендации, которые рекомендованы к исполнению, но не обязательны, а значит, правовым источником и эталоном не являются.  

Здесь следует пояснить, что на эталон в лечении пациентов должен опираться как врач, так и судебно-медицинский эксперт, оценивающий результаты лечения. Эталоном могут служить стандарты медицинской помощи (при этом основная функция стандартов медпомощи - расчет стоимости лечения, но никак не оценочный критерий). Поскольку результаты экспертизы были построены на информации из клинических рекомендаций, не являющихся эталоном, мы оспорили ее результаты, заявив, что экспертиза была проведена ненадлежащим образом.

Условия вины

Судебно-медицинская экспертиза проводится, чтобы установить условия вины медицинской организации и врача, наличие причинно-следственной связи между действием медработника и наступившими негативными последствиями. Например, хирург при операции забывает в операционной полости инструменты либо салфетку. Пациента благополучно выписывают, а через какое-то время он умирает. Тут важно определить причинно-следственные связи: если пациент с инородным телом в животе умирает от острого нарушения мозгового кровообращения, причинно-следственная связь, скорее всего, не будет установлена, а значит, и о вине медицинского работника и организации говорить не приходится. А если у пациента случился перитонит, связь между ошибкой  и негативными последствиями налицо. 

Несколько лет назад на одной из шахт произошла авария, несколько пострадавших в крайне тяжелом состоянии были доставлены в районную больницу, где впоследствии скончались. В этот момент в городе случилась техногенная катастрофа, прекратилась подача электричества. Собственный генератор в больнице не смогли завести, соответственно не работали аппараты ИВЛ.

На судебно-медицинской экспертизе был поставлен вопрос: умерли пациенты  в результате отсутствия ИВЛ или по другим причинам? Эксперты вынесли заключение, что вне зависимости от того, работал аппарат ИВЛ или нет, к смерти привели травмы, не совместимые с жизнью.

Условий для наступления юридической ответственности должно быть четыре: факт причинения вреда здоровью пациента, неправомерность действий персонала медицинской организации, прямая причинная связь между ними, вина персонала медицинской организации.

Если хотя бы одного из четырех условий вины нет, говорить, что во врачебной ошибке виноваты врачи или медорганизация, нельзя. Но это в теории. На практике мне встречались дела, когда, несмотря на отсутствие причинно-следственной связи и прямое указание Верховного суда РФ на то, что отсутствие такой связи не делает причинителя вреда виновным, суды выносили решения против медицинских организаций и медработников. Стоит иметь в виду, что подобные прецеденты возможны.

***

Любое обращение в суд - это трата нервов и времени как для врача, так и потерпевшего, именно поэтому я всегда советую договариваться с пациентом на досудебном этапе. Если же пострадавший все же планирует обратиться в суд, важно проинформировать его, что рассмотрение врачебных дел длится, как правило, долго. Это связано с длительным сроком проведения экспертизы. Стоит задать вопрос пострадавшему: готов он ждать и тратить свои нервы и время на все эти заседания, подставляя других пациентов, которые недополучат помощь, потому что врач будет ходить на слушания в суде?  Беседа в таком ключе часто помогает пойти на мировую в досудебном порядке.