Петербургские онкохирурги внедряют 3D-имплантаты

Индивидуальный протез лонной кости был изготовлен в Москве. 3D-модели для него созданы на основе данных КТ и МРТ. Георгий Гафтон рассказал порталу Medvestnik.ru об особенностях и перспективах применения новой технологии в онкохирургии костей таза. 

– Сколько всего сделано операций с 3D-протезами по вашему профилю?

– С использованием отечественных технологий планирования и печати эта – первая. Ранее мы делали операции на основе импортных технологий. Предыдущая была сделана 14-летней девочке – в этом случае импортными были и бедренный, и тазовый компоненты. А в последнем случае тазовый компонент был отечественным (хотя бедренный – импортным: наших пока нет). При таких операциях выполняется резекция таза, и компенсирующую часть таза вместо дефектной печатают с применением 3D. Это не рядовые, а эксклюзивные операции, технически сложные и очень затратные.

– Сколько стоила операция?

– Квота по линии ВМП – 830 тысяч рублей, мы должны в нее укладываться. Сверх этого денег нам никто не дает.

– Хирургия с применением 3D-технологий, кроме Петербурга, практикуется еще по крайней мере в трех городах страны. В чем отличие вашей операции?

– В Томске очень развиты технология металлов «с памятью» и 3D-печать. Там этим начали заниматься давно, а теперь вышли на полупромышленный уровень. Но наши коллеги не печатают тазовые имплантаты, хотя делают коленные и плечевые суставы и много занимаются замещением дефектов грудной стенки, когда резецируется грудина вся или частично, с ребрами и ключицами. Вершина эндопротезирования – печать таза, самого сложного на сегодня раздела костной онкологии.

– Сколько сможет прослужить напечатанный имплантат?

– Пока не знаю. Очень много факторов, и первые полгода ни о чем конкретном говорить не следует. Возможны осложнения любого рода. Иногда приходится убирать имплантат, тогда в ряде случаев ставятся временные конструкции или убираются совсем и делается калечащая операция. Перед каждой операцией мы обговариваем с пациентом этот вопрос и, пока не получаем согласие на калечащую операцию, на эндопротезирование не идем: исход операции ясен не на 100%.

– Как сейчас себя чувствует пациент?

– Операция выполнена два месяца назад. Пациент иногда приезжает, потому что накапливается жидкость, ее нужно выводить. Он передвигается на ходунках, а по квартире с палочкой. На сегодня с приживаемостью все в порядке.

У нас сделана первая такая операция. А в мире 3D-печать набирает обороты. Наибольший опыт операций с напечатанными имплантатами для тазовой области у китайских и японских коллег: известно 30 случаев в Китае и 25 в Японии, несколько в Южной Корее.

В Китае и Южной Корее работают со своими имплантатами, там не бывает такого, чтобы протез был напечатан, например, в США и потом доставлен в китайскую клинику, – китайцы в этом отношении быстро «набрали вес» и стали самодостаточными. В мире делается до 100 операций с применением напечатанных имплантатов в год.

– Какова потребность в таких операциях в России?

– До 50 операций (хотя это число может и не набраться). В основном операции с имплантатами выполняются на конечностях и позвоночнике.

3D-технологии не предназначены для массового производства. Каждый раз делается индивидуальный протез: тогда технология будет соблюдена до конца, сведен к минимуму риск осложнений. Потому что осложнения при операциях на тазовом кольце встречаются, по данным разных авторов, в 30–80% случаев. Здесь очень сложная анатомия, которая требует специфических манипуляций. При эндопротезировании коленного, плечевого, тазобедренного суставов страдает не так много структур, как при операциях на тазовом кольце: уходит большой массив мягких тканей, нужно стараться сохранить сосуды и нервы.

– Протез напечатан в Москве?

– Да, сертифицированная фирма выполняет заказ за две недели. Снимается «мерка» с помощью обычной рентгенограммы, КТ, МРТ. Мы указываем линии резекции таза, отсылаем данные, фирма планирует протез и печатает его в 3D не только из титана, но и из гипса. На этой гипсовой модели, выполненной в реальном размере, мы отрабатываем резекцию костей таза и фиксацию протеза к резецированной части. И четко знаем, что должны, например, пересечь подвздошную кость в определенном месте, не отклоняясь ни на миллиметр. Система 3D-планирования операции позволяет нам действовать четко.

– Обычно специалисты говорят о печати либо протеза, либо модели. А в вашем случае делается и то и другое.

– Объясню: чаще всего протезы печатаются в сфере травматологии и ортопедии; при эндопротезировании тазобедренного сустава делается разрез не более 10 см. Хирург при такой операции не касается ни сосуда, ни нервов, он работает с той стороны, где их нет. В нашем варианте раскрывается весь таз, и нам надо видеть все, что творится в нем и на бедре. У Института травматологии им. Р.Р. Вредена большой опыт, там выполнено не менее 20 операций на тазобедренном суставе, но методика, которой пользуются ортопеды, нам не подходит.

В прошлом году мы сделали четыре операции на тазовом кольце, в позапрошлом две. Пациентов с поражением тазового кольца бывает до 10–15 в год, но большая часть таких случаев заканчивается калечащей операцией, при которой удаляется половина таза вместе с ногой, потому что это пациенты с запущенным опухолевым процессом. Если бы они появились у нас раньше, результат был бы иным. Конечно, для пациента это и физическая, и душевная травма. В 70–80-е годы хирургия была только ампутационной. С появлением химиотерапии и лучевой терапии мы стали отходить от этого метода и сейчас реже проводим ампутации при саркомах костей и мягких тканей конечностей, а при расположении в области суставов делаем эндопротезирование. И химиотерапия, и лучевая терапия нам в этом отношении хорошо помогают, мы отходим от ампутаций.

Прежде мы устанавливали бимодульные протезы разных производителей, с разными способами фиксации тазового компонента и бедренного с тазовым. Они были недостаточно анатомичными.

Модульный протез собирался по типу кубика или пирамидки. Новая технология позволяет точно «встроиться в организм», не отклоняясь от нужных размеров. Это будут уже не модульные протезы, у которых меняются только размеры. Думаю, за 3D будущее: каждый раз у нас будет индивидуальное планирование.

– На изготовление 3D-изделий, даже уникальных, проводится тендер?

– Конечно. Но когда идет речь об эндопротезировании коленного, плечевого, тазобедренного суставов, объявляется конкурс сразу на несколько суставов – от 5 до 10. Они практически одинаковы по цене, хотя мы не знаем заранее, сколько потребуется моделей коленного и плечевого суставов. Та или иная фирма выигрывает торги, и когда появляется пациент, мы звоним в эту компанию и с ней работаем.

В данном случае тоже проходил тендер, хотя предложение о 3D-протезе возникло уже в процессе работы. Я дал согласие, потому что у нас уже был опыт работы с английским эндопротезом. Судя по всему, мы не прогадали: это лучший вариант для пациента. 

– Собираетесь ли вы ставить свой 3D-принтер, сертифицировать его и печатать протезы?

– Нет. Это отдельное производство. Оно требует инженеров разных специальностей – биомехаников, фармакологов, биохимиков… Минздрав не пойдет на это, нужны очень большие деньги.

Думаю, в Минздраве оценят наши операции, в том числе исходя из требований импортозамещения. Впрочем, титановый порошок до сих пор делается в Германии, пусть и из российского титана, а затем поступает для печати в Россию. В Томске и Тюмени 3D-печатью занимаются давно: там нет выхода на зарубежных поставщиков и стоит задача перейти от лабораторного этапа к мелкосерийному производству. А это сложно.

– Лечите ли вы зарубежных пациентов с такими заболеваниями?

– Пока они не обращались. Мы готовы их принимать, но есть проблема сервиса: у НИИ онкологии нет гостиницы, мы много лет пытаемся получить площадку под ее строительство у правительства Санкт-Петербурга. Понятно, что вместе с пациентами приезжают родственники, а ложатся на лечение люди не сразу – сначала им бывает нужно пройти амбулаторное обследование. Если к нам и приезжают из-за границы, то из ближнего зарубежья. В городе много говорят о развитии медицинского туризма, составляют программы, но нужны инвестиции в инфраструктуру.