Придется говорить открыто и громко

Борьба со стенами

– Можно ли сказать, что в вашем случае исчезла та стеклянная стена, которая обычно бывает между врачом и пациентом?

– Между мной и больным никогда не было стены. В этом, наверное, мое отличие. У меня свой стиль общения с больными: я предпочитаю говорить открыто и даю человеку возможность узнать обо всех вариантах развития событий. Множество хороших докторов, хирургов общаются с больными так, как это и следует делать. Возведение стены – это то, против чего я хочу бороться.

Хотя в стандартной ситуации стена существует, она не стеклянная, а бетонная: больные приходят с негативным настроем в отношении врачей, доктора настроены негативно в отношении больных. И возникает ситуация, когда две стороны друг друга не понимают.

– Мы разговариваем в вашем кабинете. Вы продолжаете работать?

– Да. Я сократил наиболее сложную часть работы и сейчас не оперирую: после химиотерапии у меня было тяжелое осложнение. Коллеги берут эту работу на себя. Но остаются организационные моменты, которые лежат на мне как на руководителе онкоцентра, как и часть консультаций.

– Что вам это дает?

– Я не мыслю себя без этой работы, она то, чем я живу. И те идеи, которые есть у меня в голове, наверное, не реализуемы без личного присутствия в клинике. А без реализации этих проектов дальнейшее лечение мне кажется бесперспективным.

Прежде всего, это проект онкоцентра, который развивается в Клинике высоких технологий в течение полутора лет – мой главный рабочий проект в жизни, я не хочу, чтобы он заглох. Поэтому делаю все, чтобы он продолжался вне зависимости от того, как пойдет ситуация с моим здоровьем, чтобы даже с моим уходом работа не была остановлена.

Перетягивание одеяла

– Как вы оцениваете состояние онкологии в России и, в частности, в Петербурге?

– Оно печально. Об этом знают все, а в кулуарах доктора пытаются найти варианты решения. Но необходим системный подход.

Положение в онкологии и хирургии сравнимо с эпохой феодальной раздробленности: множество клиник, каждая из которых говорит о том, что она лучшая, а другие плохи.

– Вы имеете в виду борьбу между школами?

– Между школами, клиниками, профессорами. Все это превращается в некрасивые подковерные интриги и пагубно влияет на общее развитие онкологии. Нет консолидации, общего вектора развития, каждый тянет в свою сторону, пытается отвоевать финансы и отстоять свою точку зрения, которая не всегда бывает правильной. Подключены «тяжеловесы» с титулами профессоров, членов-корреспондентов, и ситуация не меняется к лучшему.

– Вы стажировались в западных клиниках. Там иная картина?

– Не могу сказать, что там все идеально. Есть известная фраза: два хирурга могут договориться друг с другом только о том, насколько плох третий. Между прочим, мне привел это выражение профессор Парваиз из британского Портсмута. Тем не менее там практически во всех клиниках есть единые принципы и единая концепция лечения, главенствует мультидисциплинарный подход. Что бы доктора ни говорили в кулуарах друг о друге и плохих результатах коллег, профессоров с плохими результатами на Западе нет: существует индивидуальный регистр врачей, благодаря которому известны все результаты. Каждый хирург вносит в него информацию об осложнениях у своих пациентов, о летальности.

А у нас всем известны плохие результаты врача с профессорским званием, об этом говорят в кулуарах, но заявить открыто не может никто: информация закрыта, и доступа к ней нет.

– Почему?

– Потому что единого регистра нет. Из популяционных канцер-регистров мы можем взять сведения о заболеваемости, смертности, структуре заболеваемости с разбивкой по стадиям и локализациям. Но результаты хирургического воздействия в этих регистрах не отражены. Нужно создавать специализированные хирургические регистры, чтобы выявить плохие онкологические результаты и понять, в чем проблема. И заставить учреждения вступать в эти регистры.

Контроля качества в хирургии нет, это одна из основных проблем в онкологии. Многие делают операции не по онкологическим принципам и стандартам. В результате страдает пациент. Проблему необходимо решать.

Сейчас эта работа начинается. Создаются регистры с добровольным участием, в них вступают те, кто не боится огласки своих данных.

Я не публичный человек. И только с началом заболевания понял, что у меня может быть не так много времени, чтобы изменить ситуацию. Прежде я пытался повлиять на нее на уровне своей клиники. Но, видимо, сейчас мне придется говорить об этом более открыто и громко. Многие хирурги в этом стремлении поддерживают меня. Видимо, пришло время консолидироваться.

Лидеры и аутсайдеры

– Какие задачи вы ставите перед собой?

– Главных – четыре. Это развитие онкоцентра, обеспечение финансовой независимости моей семьи при самом пессимистическом сценарии, развитие медиапроекта «Жизнь человека. Такие дела» для максимальной информированности больных и консолидации хотя бы лидеров онкологии в стране, разработка программы для обучения молодых хирургов-онкологов.

Еще одна цель – достичь успехов в лечении заболевания, которое у меня диагностировано на запущенной третьей стадии. Лечение у меня, по всем стандартам, начато с химиотерапии. Я  рассчитываю пройти четыре курса; если эффект будет хорошим, перейду на хирургический этап.

– Вернемся к состоянию отечественной онкологии. С чем, на ваш взгляд, связана борьба вокруг руководства крупнейшими онкоклиниками страны?

– Это борьба за сферы влияния, за больных. Часто у федеральных центров не хватает потока, и они пытаются его активизировать.

Сейчас лидер – НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова. Многие принципы создания эффективной команды я почерпнул оттуда. Придя в университетскую клинику имени Пирогова, я провел аудит нескольких служб. По его результатам мы скорректировали работу, чтобы она была наиболее эффективной для больного. Чтобы провести аудит, нужно немногое. Мы все знаем лидеров, которым можно прислать диск с КТ-изображениями и описанием и получить ответ, насколько адекватно это описано. И так можно проверить каждую службу.

Ведущие специалисты петербургского НМИЦ имени Петрова выезжают в регионы в попытке научить коллег правильному подходу. В НМИЦ имени Н.Н. Блохина этим не занимаются, да практически никто этого не делает. Именно петербургский центр онкологии, на мой взгляд, сейчас может возглавить когорту онкоучреждений. Это пример эффективного управления, менеджмента, грамотного пиара, подбора и развития персонала. За последние шесть лет там были набраны люди, которые хотят и стремятся чего-то достичь. Это называется положительной селекцией кадров.

– В последние годы в стране действовала национальная онкопрограмма. Как вы оцениваете ее результаты?

– Определенный смысл в ней был, и она дала некоторые результаты, но кардинально на ситуацию не повлияла. Были выделены колоссальные средства на утоление инструментального голода. Практически все онкологические учреждения получили современные технологии – КТ и новейшие лучевые установки.

Но помимо поставок оборудования, на мой взгляд, была необходима вторая важная вещь: обучение специалистов. Тот же профессор Парваиз говорит, что хороший девайс в руках дурака остается деревянной палочкой, с которой нечего делать. Этой второй составляющей не было. Те, кто не умел грамотно описывать компьютерную томографию, грамотно пользоваться этими колоссальными средствами и ресурсами, так и не умеют этого делать. Как неправильно выполнялись разметка и проведение лучевой терапии, так это все и происходит.

Самый важный момент, который был упущен, – изменение программы обучения всех специалистов. Онкопрограмма принесла хорошее оборудование в плохие руки.

Для учреждений, где умели описывать КТ, поставки послужили толчком к развитию, и оборудование используется по делу. Но множество компьютерных томографов было поставлено туда, куда их можно было не ставить, например в небольшие ЦРБ. 90% результатов КТ, которые мне привозят из этих клиник, приходится переделывать: диски абсолютно неинформативные. 

Минздрав не нужен 

– Кто и как может сейчас учить онкологов?

– Нет никаких проблем приехать на обучение к лидерам, буквально на неделю. Это открытые люди, они принимают коллег без всяких условий, охотно делятся техникой, нюансами работы. Опытный хирург, переняв эту технику, сможет применить ее на практике где угодно.

Но проблема – в обучении молодых хирургов: ординатура не дает тех знаний и умений, которые должна. Возможно, хороший теоретический базис у них есть. А с практикой – катастрофа. Когда в отделении работают 15–17 ординаторов, подход к столу осуществляется третьим ассистентом из-за четвертых рук. Это самый неэффективный путь.

Нам не хватает специализированных центров по обучению клинических ординаторов в онкологии. Я говорю о хирургии, это мануальный навык: чем больше человек ходит на операции и ассистирует, тем больше он умеет. Нужны менторы, которые хотели бы обучать ординаторов и несли личную ответственность за выпускаемых. Ординатор к моменту выпуска должен выполнить определенное число вмешательств самостоятельно, у него появится профайл или резюме со списком операций. При трудоустройстве выпускника руководитель учреждения будет понимать, кого берет на работу.

У нас достаточно, даже больше, чем на Западе, сильных хирургов, которые могут взять на себя эту функцию. Но они – энтузиасты, которые ничего не получают за эту работу. Такого быть не должно. Ординатору, который приходит на эту программу, тоже следует платить, он не должен думать о том, как кормить семью.

Программа уже составляется коллективом авторов.

– Утвердит ли ее Минздрав?

– Я рассчитываю не на Минздрав и государственное финансирование, а на независимого инвестора. Возможно, это будет фонд или меценат. Программа может быть запущена на уровне университета. Минздрав для одобрения программы не нужен, все можно сделать на уровне медицинских учреждений и пилотного проекта.

О благодарности в конверте

– В первом подкасте на сайте вы заговорили о проблеме коррумпированности в онкоцентрах – насколько широко она распространена?

– Распространена широко. Насколько – я не знаю, статистики нет. Мне сложно осуждать людей, которые пытаются получить адекватное вознаграждение за свои профессиональные качества, я считаю это неизбежным злом при небольших зарплатах онкологов. Я сам работал в онкодиспансере 10 лет и получал зарплату 42 тысячи рублей, работая на ставку 25 тысяч.

Я не осуждаю того, кто говорит пациенту: «Я возьму вас на операцию при любых условиях, но если вы захотите меня отблагодарить, то можете сделать это в конверте, уходя своими ногами из моего отделения». Это неизбежно, врачу не прожить на 40 тысяч рублей. Но осуждаю хирургов, которые говорят, что без определенной суммы они за операцию не возьмутся, – это зло абсолютное. К сожалению, многие так делают.

– Вынуждает система?

– Да, отсутствие адекватного финансирования. Врач совмещает основную работу с работой в частных клиниках, на две ставки, выгорает, устает до безумия, остается на работе сутки через сутки…

– Зарплаты в медицине в последние два-три года выросли. Как это сказалось на врачах?

– Зарплата повышалась, она отличается от той, что была в онкодиспансере полтора года назад, когда я ушел оттуда, процентов на 25. Но это все равно не те деньги, которые должны получать профессионалы. Опытный водитель троллейбуса или машинист метро получает больше, а врач отвечает за жизнь человека. В центральных городах ситуация лучше, но на периферии она плачевна.

– На отношениях с пациентами и, главное, на результативности лечения повышение зарплаты сказалось?

– Те, кто были профессионалами, ими и остались, их зарплаты приблизились к достойному уровню. Но многие выполняют свою работу непрофессионально. Основная проблема России, и не только в сфере медицины, – отсутствие крепких профессионалов на своих местах. У нас безумный кадровый голод. Многие уехали, нашли себе более достойное место. Те, кто не захотел уехать, часто находятся в ущербном состоянии.

– Велика ли нехватка?

– Статистики никто не ведет. Школа, созданная в Ленинградском областном онкодиспансере, где я работал, позволяла проводить позитивную селекцию. Ни один доктор, которого брали, не мог прийти туда, не умея оперировать. Прежде чем меня взяли на работу, главный врач ассистировал мне на двух операциях. Это была гастрэктомия, одна из самых сложных операций в онкологии, и операция по поводу рака ободочной кишки. Если бы так было везде, у нас не было бы проблем. В городском онкодиспансере Петербурга такой селекции не проводилось.

Кадровый голод касается всех звеньев. У нас проблема с эндоскопистами. Больной приходит в поликлинику, но эндоскопист не может выполнить тотальную колоноскопию, а опухоль находится в правых отделах ободочной кишки. Или он нашел опухоль, сделал биопсию, а она оказалась неинформативной: взял не из тех мест. Третий случай – опытный эндоскопист нашел опухоль, взял адекватную биопсию, а человек, который смотрит стекло, не может поставить диагноз или ставит неправильный. У нас огромная нехватка хороших морфологов, морфологических лабораторий, оборудования для них.

– И очереди к врачам.

– Я уж не говорю о том, что запись на эндоскопию в поликлинике за месяц, на КТ при уже подтвержденном диагнозе (морфология приходит за две-три недели) – месяц. То есть месяц до колоноскопии, две-три недели до получения ответа, месяц до КТ. Потом две недели – запись в онкодиспансер. И еще три недели он ждет, когда его будут оперировать, если нужна операция. В результате получается очень большой срок. Но если речь идет о ранней стадии рака, неинвазивная форма за два-три месяца вполне может стать инвазивной. На этой стадии нужно действовать как можно быстрее. Она может кардинально измениться, а соответственно и прогноз.

Кроме того, необходимы специальные скрининговые программы, как в Южной Корее, Японии. Только это позволит нам выявлять опухоли на ранних стадиях и добиваться результатов выживаемости в отдаленной перспективе, как у них. У нас сейчас печальная статистика: 65–70% – это запущенная стадия, третья-четвертая.

– Чего вы хотите добиться с помощью медиапроекта «Такие дела»?

– Первая задача – максимально информировать больных о том, что их может ждать в процессе агрессивной химиотерапии. Вторая – привлечь внимание онкологического сообщества и возможных инвесторов к проекту, чтобы попытаться реализовать ту программу, о которой я рассказал.