Профессор Кристин Катлама: следующее поколение препаратов от ВИЧ будет длительно действующим

Интервью с профессором Кристин Катламой помог организовать фонд «СПИД.ЦЕНТР».

Новые и текущие стратегии лечения ВИЧ

— Недавнее исследование QUATUOR показало не меньшую эффективность четырехдневного режима антиретровирусной терапии по сравнению c непрерывной ежедневной АРВТ. Это потенциально новая стратегия лечения ВИЧ или необходимы дальнейшие исследования?

— ВИЧ необходимо контролировать и полностью подавлять даже у пациентов c неопределяемой вирусной нагрузкой. Мы также знаем, что не можем добиться эрадикации вируса.

Все стратегии лечения ВИЧ-инфекции должны сохранять вирусную супрессию. Но лечить зараженных ВИЧ необходимо на протяжении десятилетий. В мире обсуждают стратегии по уменьшению воздействия лекарств, использования меньшего количества препаратов без риска потери вирусной супрессии.

Во Франции запустили пилотное исследование 4D, что значит «четыре дня в неделю» Это прием АРВТ с понедельника по четверг, длинные выходные остаются без лечения. Сравнивали стандартный классический семидневный режим c четырехдневным. Результаты были убедительны. После чего перешли к рандомизированному исследованию QUATUOR, где были использованы стратегии лечения на основе НИОТ (нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы), ИП (ингибитор протеазы), ИИ (ингибитор интегразы).

Исследование включало более 600 пациентов и показало полностью схожие результаты у обоих режимов дозирования. Это важно, поскольку цена терапии уменьшилась на 40%.

Во Франции мы широко применяем эту стратегию. Для примера — в нашем центре более 4 тыс. людей, живущих с ВИЧ, которые получают лечение. Более 500 находятся на четырехдневном режиме. Он очень популярен. Люди говорят, «на уик-энд я могу забыть, что ВИЧ-позитивный».

Следующее исследование, которое мы начинаем – DUETTO. Двухкомпонентные схемы АРВТ с семидневным приемом сравниваем с четырехдневной терапией. Пока результатов нет.

В целом исследования показывают, что мы можем использовать меньшее количество лекарств на полностью «подавленных» пациентах.

С этого не стоит начинать, такая терапия  только для таких пациентов.

— В 2021 году в Канаде, США и ЕС одобрена первая инъекционная АРВТ длительного действия. Это каботегравир и рилпивирин (торговые названия Vocabria и Rekambys в ЕС, США — Cabenuva). Кому показана терапия?

—Терапия направлена на уменьшение количества вводимых лекарств и облегчение положения пациентов, которые должны принимать их ежедневно. Официально препарат рекомендован пациентам с неопределяемой вирусной нагрузкой, без резистентности к ингибиторам интегразы, к которым относится каботегравир (рилпивирин — НИОТ).

Во Франции Vocabria и Rekambys пока нет, продолжаются дискуссии о цене. Но мы должны получить препарат к октябрю-ноябрю.

Это первое поколение длительно действующих препаратов и  очень важная новая веха.

— Инъекционная терапия длительного действия сможет в будущем заменить пероральную? Или такие прогнозы преждевременны?

— Я не уверена. Для каботегравира и рилпивирина нужны внутримышечные инъекции, нужна медсестра. Это не так просто, как принимать препараты перорально. Некоторые люди выберут такой метод, но не все.

И еще я думаю жизнь длинная. Если вы едете работать на 2-3 месяца в Россию, стоит перед этим получить инъекцию во Франции.

Это терапия важна. Нужно найти разные методы лечения в разные моменты жизни разных категорий людей. Следующее поколение препаратов от ВИЧ будет длительно действующим, вводиться перорально или подкожно. Через 5-10 лет стандартный пероральный прием станет менее используемым.

— Государству выгоднее финансировать новую инъекционную терапию длительного действия, пероральные комбинированные препараты (комбинации с фиксированной дозой «3 в 1», «2 в 1») или дженерики?

— Самое дешевое — дженерики. Но это препараты, которым длительное время мешают патенты. По терапии длительного действия  мы пока не знаем цену.

Во Франции есть выбор: мы можем использовать лучшие схемы, опираясь на рекомендации. Нас не заставляют использовать что-то менее дорогое.

Если длительно действующие препараты снижают число госпитализаций, количество людей, которые прерывают терапию, это лучший выбор.

— В прошлом году объявили результаты исследования другого препарата длительного действия — lenacapavir. Какие у него перспективы?

— Это новый класс препаратов с иным принципом работы, lenacapavir — ингибитор сборки капсида. Лекарство имеет очень длинный период полураспада, его нужно вводить раз в шесть месяцев, можете себе представить? Это фантастическое достижение!

Первый результат, с которым столкнулись, это недостаток пациентов с множественно-резистентным вирусом. Но одна инъекция вызывала значительное уменьшение вирусной нагрузки.

Если препарат работает, это действительно будет революция.

Компания Gilead подписала соглашение с Merck, у которой тоже есть препарат islatravir, вводимый раз в полгода, о совместной разработке.

— Вы уже упомянули мультирезистентный ВИЧ. Насколько это серьезная проблема в европейских странах и мире?

— Эта проблема становится все менее и менее актуальной. Есть сильные ингибиторы протеазы, интегразы, которые можно попытаться комбинировать.

Сейчас у нас около 10 пациентов с мультирезистентностным ВИЧ. Количество снизилось, но думаю в других странах с меньшим доступом к лекарствам их больше.

— Какие есть стратегии лечения мультирезистентного ВИЧ?

— Нужно иметь доступ к генотипированию вируса. Есть вирусная нагрузка, но вы не видите, устойчив ли вирус.

Мы пытаемся комбинировать как минимум 2-3 препарата с остаточной активностью. Все еще есть такие препараты как enfuvirtide, появляются новые препараты — fostemsavir.

Такая ситуация  проблема не одного врача, это совместное планирование с вирусологом и другими врачами. Это то, что мы делаем с Московским областным центром по борьбе со СПИД, обмениваясь информацией по этому вопросу.

— Какие еще новые стратегии лечения и профилактики ВИЧ можно назвать перспективными?

— Мы уже рассмотрели препараты длительного действия. Когда есть препараты, которые можно вводить каждый месяц, раз в три месяца или полгода, сложность заключается, чтобы найти к нему препарат-«компаньон». Мы не в той ситуации, когда можем давать такие препараты в виде монотерапии.

Сейчас есть еще одна задача: сделать их доступными, если вы хотите остановить СПИД.

Вакцина для профилактики ВИЧ

— Почти 40 лет назад CDC описали первые случаи ВИЧ. Несмотря на серьезные достижения в терапии, вакцины для профилактики ВИЧ пока не существует. Почему?

— ВИЧ интегрирован внутрь ядра. Когда вы создаете вакцину, вы пытаетесь повторить то, что делает природа. Возьмем COVID-19. После заболевания вырабатываются антитела. Мы пытаемся это воспроизвести, ища белки, которые заставляют организм воспроизводить антитела. Но в случае ВИЧ, даже если зараженный производит какое-то количество антител,  они оказываются слабыми и недостаточными.

— То есть мы не знаем, как инициировать иммунный ответ?

— Да, потому что нейтрализующих антител, которые уничтожают вирус, мало и они слабые.

Это очень умный вирус. ВИЧ атакует иммунную систему, как не делают никакие другие вирусы. Например, каждый раз, когда пытаются создать вакцину на аденовирусе (как российская вакцина против SARS-CoV-2), при ее введении, ВИЧ усиливается.

Каждый раз, когда вы стимулируете иммунную систему, вы помогаете вирусу, потому что он находится внутри иммунной системы.

— То есть это уникальный тип вируса?

— Да, уникальный. РНК-вирусы называют «убийцами», а ВИЧ  «шпионом».

— Знаете ли вы какие-то перспективные исследования или разработки вакцин против ВИЧ?

— Вы получите намного больше, чем Нобелевскую премию, если сумеете создать вакцину от ВИЧ. Многие пытаются найти способ победить ВИЧ. Если бы мы могли видеть зараженные клетки (их очень мало) и выборочно уничтожать их.

Есть компании, которые разрабатывают мРНК-вакцины…

— То есть, можно использовать мРНК-вакцины для борьбы с ВИЧ?

— Успех вакцин от COVID заставляет обдумывать новое применение технологии. Нужно быть оптимистами.

По крайней мере есть профилактические препараты, которые эффективны. Вероятность предотвращения заражения  67%, если принимать их. У нас есть лечение, которое предотвращает передачу вируса у пациентов с вирусной супрессией.

Государственные стратегии

— Какие государственные стратегии уменьшения распространения ВИЧ можно назвать успешными? Какие из них приняты во Франции?

— Нас поддерживает правительство. Есть активисты, MSF (Médecins Sans Frontières, «Врачи без границ»). Когда появляются новые препараты, они добиваются их доступности.

Франция была одной из первых стран Европы, кто ввел PrEP (Pre-exposure prophylaxis, доконтактная профилактика ВИЧ). У нас есть национальное исследовательское агентство по ВИЧ – ANRS. Исследование QUATUOR было проведено на национальном уровне, без участия компаний. Думаю, мы можем гордиться этой системой, хотя во Франции не все идеально.

У нас свободный доступ ко всем методам профилактики, даже если вы иностранец, вас будут лечить. Нет ограничений для лечения, оно бесплатное. Так что в целом нет серьезных проблем.