Развитие инфраструктуры здравоохранения: вызовы для России

Завершение региональных программ модернизации здравоохранения 2011–2013 гг. и последующий экономический кризис привели к резкому сокращению объема вложений в основные фонды. К 2015–2016 гг. объем инвестиций в номинальном выражении стабилизировался на уровне 181,8–182 млрд руб. 

Динамика и структура инвестиций в основной капитал системы здравоохранения, млрд руб. (в текущих ценах)

Источник: Росстат

По данным ОЭСР, совокупный объем капиталовложений на душу населения в России (32 долл. по паритету покупательной способности) соответствует показателям таких стран, как Чили и Мексика. При использовании данных Росстата абсолютный размер капиталовложений на душу населения возрастает (50,7 долл. по паритету покупательной способности), но относительное положение России не изменяется.

Объем вложений в основные фонды здравоохранения в отдельных странах ОЭСР и России в 2015 г., долл. по паритету покупательной способности на душу населения

Источник: данные OECD Statistics 

Заложники системы

Основным источником инвестиций в основной капитал остаются бюджетные средства (70,9–82,9%), что объясняется преобладанием в сфере здравоохранения государственных учреждений, в особенности в наиболее фондоемком секторе – стационарной помощи. Для государственных организаций бюджетное финансирование остается практически единственным доступным источником средств для осуществления крупных капиталовложений. Использование иных источников ограничивается:

– особенностями статуса бюджетных учреждений (распоряжение существующим имуществом, отсутствие возможности использования кредитных средств);

– специализированным регулированием приносящей доход деятельности (закрытый перечень разрешенных платных услуг для организаций, участвующих в реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи);

– исключением наиболее крупных инвестиционных статей (строительство и капитальный ремонт зданий, приобретение оборудования стоимостью более 100 тыс. руб. за единицу) из состава тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС).

Совокупная доля инвестиций за счет собственных средств медицинских организаций всех форм собственности в рассматриваемом периоде колебалась в пределах 6,8–12%, доля инвестиций за счет привлеченных средств показала стабильный рост с 10,3 до 18,8%.

С учетом инфляции общее сокращение капиталовложений в 2012–2016 гг. составило почти 50%.

Динамика инвестиций в основной капитал системы здравоохранения, млрд руб.

(в постоянных ценах, без учета субъектов малого предпринимательства)

Источник: Росстат

Основным фактором снижения инвестиций стало сокращение бюджетного финансирования, вызванное завершением реализации крупных региональных программ модернизации здравоохранения 2011–2013 гг. и последующим бюджетным кризисом. Объем бюджетных инвестиций неуклонно сокращался на всем протяжении рассматриваемого периода как в абсолютном (с 209,2 млрд руб. до 128,9 млрд руб. в текущих ценах), так и в относительном выражении (с 82,9 до 70,9%). Совокупный спад с учетом инфляции составил 56,3%. Инвестиции за счет собственных средств медицинских организаций и привлеченных средств оказались более стабильными с разницей между максимальными и минимальными значениями на протяжении всего рассматриваемого интервала в 33,2 и 14,4% соответственно. 

Государство может ошибаться

Таким образом, государство остается основным инвестором в сфере здравоохранения. Его главенствующая роль закреплена законодательным ограничением самостоятельных инвестиционных полномочий госучреждений и исключением компенсации инвестиционных затрат из оплаты медицинской помощи по ОМС. В то же время практика последних лет показала, что действующая модель прямого государственного финансирования не всегда способна обеспечить достаточность, регулярность и эффективность капиталовложений. Так, выборочный аудит крупнейшего за последние годы инвестиционного проекта - региональных программ модернизации здравоохранения - выявил множественные случаи длительного (более 100 дней) простоя дорогостоящего оборудования, вызванные ошибками планирования или реализации закупок (отсутствием подходящих помещений, специалистов необходимой квалификации или пациентов, нуждающихся в соответствующей медицинской помощи; приобретением оборудования, не соответствующего требованиям к качеству и безопасности услуг)[1]. 

Перечисленные проблемы бюджетного финансирования капитальных расходов в здравоохранении – проблема не только России. Анализ зарубежной практики показал, что при определенном уровне развития государственных гарантий бесплатной медицинской помощи с аналогичными трудностями столкнулось большинство развитых стран.

Прямое государственное финансирование инфраструктуры здравоохранения (обычно в форме целевых бюджетных грантов) стало исторически первым способом обеспечения госгарантий бесплатной медицинской помощи необходимыми фондами (включая территории с отсутствующим рынком частной медпомощи). Централизованное планирование и осуществление бюджетных инвестиций также позволили исключить потери, вызванные неоправданным дублированием основных фондов между организациями или банкротством организаций вследствие чрезмерной кредитной нагрузки.

Однако переход к внешнему регулированию инвестиций с полным исключением ответственности медорганизаций породил новые риски. Хотя государственный инвестор, как правило, обладает лучшими возможностями для привлечения квалифицированных экспертов и более сильной рыночной переговорной позицией, он в большей степени подвержен ошибкам, связанным с искажениями при сборе и передаче информации о потребностях населения и существующих фондах. Кроме того, государственный инвестор может принимать неэффективные решения осознанно, под давлением общественного мнения или бюджетных ограничений. Положительное восприятие населением роста бюджетных расходов в сфере здравоохранения создает предпосылки для формирования избытка основных фондов, тогда как необходимость резкого сокращения расходов в сочетании с ограничениями на кредитное финансирование создает угрозу прекращения в условиях кризиса даже жизненно важных проектов.

В свою очередь, медицинские организации в условиях полного покрытия как инвестиционных расходов, так и последующих расходов на содержание активов, утрачивают заинтересованность в оптимизации основных фондов, самостоятельном привлечении инвестиций или экономии выделенных средств при реализации новых инвестиционных проектов. 

Ищем выход

Основным инструментом преодоления указанных проблем централизованного бюджетного финансирования в зарубежной практике стало перераспределение ответственности за привлечение средств и реализацию инвестпроектов между государством, медорганизациями и частными инвесторами. Анализ опыта Германии, Франции, Великобритании и Нидерландов свидетельствует о переходе этих стран к смешанным моделям финансирования, которые имеют ряд общих признаков.

Финансирование в форме целевых бюджетных грантов сохраняется для дорогостоящих социально значимых проектов (например, строительства новых больниц) и проектов, реализуемых в неблагоприятных внешних условиях (например, оборудования больниц, обслуживающих малонаселенные территории). На практике этот подход варьирует от покрытия всех долгосрочных капвложений, соответствующих прогнозируемым потребностям населения (Германия), до предоставления грантов только на оснащение университетских клиник (Нидерланды) или в исключительных единичных случаях (Великобритания).

При недостатке бюджетных средств на единовременное финансирование проекта (Великобритания) или неудовлетворенности эффективностью прямого госуправления (Португалия) финансирование крупных инвестпроектов может осуществляться в форме государственно-частного партнерства.

Средства на осуществление относительно малых инвестиций, ошибки при планировании и реализации которых не создают угрозы для существования медицинских организаций, и содержание существующих основных фондов обычно включаются в тариф на оплату медицинской помощи (так называемое одноканальное финансирование). В некоторых странах (Великобритания, Нидерланды) одноканальное финансирование является основным методом покрытия капрасходов, включая расходы на крупные долгосрочные инвестиции. Первоначальным источником средств в данном случае служит коммерческий или государственный заем, впоследствии погашаемый за счет тарифа.

Ключевым преимуществом одноканального финансирования становится повышение эффективности расходов за счет восстановления заинтересованности медорганизаций в оптимизации существующих основных фондов и новых инвестпроектов. В то же время переход к одноканальному финансированию сопровождается появлением реальных финансовых рисков для медорганизаций, что остается неприемлемым для отдельных стран (в частности, Германии, Франции). В качестве компромиссного метода могут применяться регулярные бюджетные выплаты медицинским организациям, направления расходования этих средств определяются получателями самостоятельно (Германия, возможность введения обсуждается в Великобритании). Регулярные выплаты позволяют восстановить стимулы к эффективному расходованию средств, но не создают значимых финансовых рисков для медорганизаций. 

Российская модель финансирования капитальных расходов характеризуется значительно более ограниченной ролью медицинских организаций в процессах планирования и реализации инвестиций. Перспективными направлениями развития модели могут стать:

– конкретизация требований к подготовке и утверждению инвестиционных проектов в сфере здравоохранения (например, подтверждение наличия неудовлетворенного спроса);

– восстановление ответственности медорганизаций за содержание существующих активов на основе постепенного отказа от административного распределения оплачиваемой медицинской помощи;

– разрешение медицинским организациям направлять на инвестиционные цели (включая приобретение дорогостоящего оборудования, капитальный ремонт и строительство зданий) остаток средств на конец периода;

– расширение категорий капитальных расходов, средства на покрытие которых предоставляются в составе тарифов на оплату медицинской помощи (например, приобретение оборудования определенного типа, осуществление отдельных ремонтных работ).

[1] Филипенко А. Отчет о результатах контрольного мероприятия «Аудит эффективности использования средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, направленных в 2011–2013 годах на реализацию программ и мероприятий по модернизации здравоохранения» // Бюллетень Счетной палаты Российской Федерации. 2014. № 9(201). С. 200–280.