Результативность хирургии среди других отраслей медицины наиболее очевидна

В этом обычном кабинете завотделения на столе рядом с компьютером и деловыми бумагами стоит небольшая фотография профессора Н.А. Кузнецова, учителя хозяина этого кабинета и нашего сегодняшнего собеседника – Виктора Евгеньевича Баринова, доктора медицинских наук, профессора кафедры хирургии с курсом эндоскопии Центральной государственной медицинской академии УДП РФ, заведующего отделением клинической больницы № 1 УДП РФ (Волынская), руководителя Школы тромбоза. 

– Полтора столетия врачей волнует венозная тромбоэмболия и ее катастрофическое осложнение – тромбоэмболия легочной артерии, но до сих пор многие проблемы, связанные с ними, остаются окончательно не решенными. Их актуальность можно конечно же продемонстрировать статистикой распространенности или статистикой смертельных исходов. Но интереснее, как ее оценивает сам врач, выбирая в качестве направления своей профессиональной деятельности. Виктор Евгеньевич, что вас привело к изучению тромбозов? 

– Я хотел быть хирургом (и, к счастью, получилось). Принципы, идеалы русской хирургической школы вдохновляли. И Пирогов Н.И., и его предшественники (И.В. Буяльский, И.Ф. Буш, Е.О. Мухин) были не просто виртуозными хирургами, выполнявшими любое хирургическое вмешательство, но имели солиднейшую общемедицинскую подготовку, были по-настоящему широко мыслящими учеными. Поэтому волей судеб я оказался на кафедре общей хирургии лечебного факультета 2-го Меда (сегодня это РНИМУ им. Н.И. Пирогова), чья история начинается аж с 1909 года. И нас тоже учили быть универсальными хирургами, делать абсолютно все. Я активно занимался многими общехирургическими проблемами – перитонитом, некрозами, гнойной хирургией и т.д. и т.п. Надо сказать, что вены, которые сейчас пытаются выделиться в отдельную специальность (ангиология, флебология), тоже всегда лечились общими хирургами.

Когда я стал ординатором, заведующим нашей кафедры был назначен профессор Н.А. Кузнецов (1998), ученик легендарного академика (РАН и РАМН) В.С. Савельева. Николай Алексеевич был удивительнейшим человеком, замечательным врачом и выдающимся ученым. Работая в наших клиниках, он поднял на совершенно новый уровень целый ряд крупных направлений лечебной работы: хирургическую эндокринологию щитовидной железы, оперативную герниологию и флебологию. Очень многих молодых хирургов он тогда увлек своими идеями. В их числе был и я.

И, хотя я остаюсь верным традициям универсализма и занимаюсь не только сосудистыми патологиями, выполняя разнообразные общехирургические операции, все же заболевания вен занимают значительное место в моей хирургической практике.

Была и еще одна ситуация, видимо, сказавшаяся на моем профессиональном выборе. Я практиковался тогда в Центре лазерной хирургии (1998 г.). И там на моих глазах после рутинной холецистэктомии умерла от тромбоэмболии моя первая пациентка. Столько лет прошло, столько пациентов было, а я помню, как ее звали, помню даже ее место в палате…

После той смерти я серьезно задумался об этой патологии. К тому же мне попала в руки книга профессора Е.П. Панченко (она с 2004 г. руководила образовательным проектом для врачей по вопросам диагностики тромбозов и антитромботической терапии), посвященная этой проблематике. Ее работа во многом сказалась на моем представлении об этой патологии и значительно подогрела к ней интерес.

Профессор Н.А.Кузнецов, под научным руководством которого была защищена моя кандидатская диссертация («Этапное лечение трофических язв у пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей»). Материала (и интересного) было накоплено достаточно для успешной защиты. Но я все же выбрал более сложный, но и более интересный для себя путь и тему своей докторской сформулировал как «Оптимизация методов профилактики острых венозных тромбозов у хирургических пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений», которую я защитил под руководством профессора В.В.Бояринцева. С глубокой благодарностью к этому мудрому человеку и руководителю вспоминаю не простой, но очень интересный период своей жизни, связанный с поиском максимально эффективных путей использования результатов исследования в процессе лечебной работы.

После защиты я продолжил эту работу. Вокруг меня объединились молодые ординаторы, потом молодые врачи (среди них есть и выдающиеся, к примеру, К.В. Лобастов), заинтересовавшиеся вопросами венозной патологии. Сначала в основном была теория… Постепенно наш круг расширялся, мы ездили на специализированные конференции, писали статьи, делали доклады... 

– За один из них («Валидизация шкалы Каприни у пациентов с высоким риском развития венозных тромбоэмболий») в 2014 г. вы и ваши коллеги стали призером Европейского венозного форума в Париже.

– Было дело. Видите ли, вопрос прогнозов в медицине вообще и в нашей области в частности, всегда стоит остро, и, уверен, еще долгое время он будет предметом дискуссий и исследований. Процесс познания бесконечен. И он всегда идет по пути оптимизации затрат, следует интересам его участников, в нашем случае прежде всего интересам пациентов. Из года в год совершенствуются методы оценки, проводятся исследования… Сегодня у нас есть много разнообразных и эффективных шкал – инструментов, позволяющих врачу объективизировать свою профессиональную интуицию.

Можно сказать, и мы внесли свою определенную лепту в этот процесс. Видите ли, именно оценка опасности развития осложнения лежит в основе любой профилактики. Общепринятой моделью стратификации риска ВТЭО в свое время стала идея французского профессора M. Самама о разделении всех больных на традиционные группы, в которых известна частота выявления послеоперационного тромбоза и проведены определенные исследования по оценке эффективности конкретных профилактических методов – группы низкого, умеренного и высокого риска. Это разделение долго мигрировало из рекомендации в рекомендацию. Но они, на наш взгляд, недостаточно учитывают индивидуальные предрасполагающие к тромбозу состояния и их кумулятивные влияния. Несколько лет назад мы с коллегами буквально случайно услышали о шкале Каприни (Caprini Score), и она нас очень заинтересовала. Основываясь на собственном опыте, мы ее несколько модернизировали – с согласия автора внесли некоторые дополнительные параметры. Мы прекрасно знакомы с доктором Каприни. Надо сказать, он очень ревностно (в хорошем смысле) относится к продвижению своей шкалы. Но нашу работу он воспринял положительно. Без лишней скромности, на данный момент это эффективный и хороший инструмент для прогнозирования возможных тромболитических осложнений у хирургических пациентов. Он помогает объективизировать решения, обосновывать мотивацию врача при их приеме. 

– Если судить по научным публикациям, заметное место в вашей работе уделяется исследовательским проектам. Совсем недавно вы стали национальным координатором крупного международного исследования. Расскажите, пожалуйста, об этой стороне вашей деятельности. 

– Любое событие имеет предшествующую логику. Случайное происходит редко – все события, если проанализировать, связаны. И мое участие в нынешнем исследовании вполне закономерно. Вот пациент, переживший первый эпизод тромбоза. Что происходит с ним после окончания курса антикоагулянтной терапии? Что дальше? Мне всегда задают эти вопросы и коллеги, и пациенты. Нужно ли продолжать и дальше терапию антикоагулянтами, если «да», то продолжить назначение прежнего средства или заменить другим и какие дозировки применить? Или, закончив ее обязательный курс (сейчас его длительность 3 месяца и даже 6), перейти на альтернативный антитромботический препарат? Или вообще отказаться от любой медикаментозной терапии? Конечно же отсутствие какой-либо унификации, стандартизации этих подходов к долгосрочной профилактике рецидивов ВТЭО усложняет выбор врача. Собственно, ответ на вопрос, какой выбор и почему делает врач, призвано дать исследование WHITE (аббревиатура определяет смысл самого исследования: «Какое решение следует принять после первого эпизода венозной тромбоэмболии»), в котором я принимаю участие. 

– О важности долгосрочной профилактики этих рецидивов говорит и профессор Джозеф А. Каприни, приводя следующие данные: ТГВ повторяется у 5% пациентов в течение 3 месяцев; у 17% – в течение 2 лет; 30% – в течение 8 лет. При этом уже через 5 лет у 75% возникают трофические язвы; повторный ТГВ увеличивает риск ТЭЛА в 6 раз. 

– К этому, пожалуй, можно только добавить, что ежегодная частота ТГВ: 160 на 100 тыс. человек; ТЭЛА: клиническая – 20 на 100 тыс., на аутопсии – 50 на 100 тыс. больных. И действительно, многие жизни, и уж точно, здоровье, могут спасти превентивные меры. Безусловно, профилактика позволяет надежно контролировать опасность развития тромбоэмболических осложнений и помочь огромному числу пациентов.

Конечно же меня интересует: как проблемы, которые встают передо мною в повседневной клинической практике, решаются зарубежными коллегами (в исследовании принимают участие 9 стран из Европы, Азии, Америки). Какие преимущества имеет та или иная схема профилактики.

Но плюс к этому еще очень интересно принять участие в по-настоящему уникальном по своей сути проекте (и первом в таком формате). Оно не ориентирует ни врача, ни пациента (исследование некоммерческое, и за участие в нем денег не платят) на какой-либо конкретный препарат. Исследование действительно открытое и честное, в котором каждый специалист может высказать свое собственное мнение, научно обоснованное. Без сомнения, это исследование имеет не только чисто научный интерес. Современные рекомендации эксперты медицинского сообщества пишут, основываясь на данных авторитетных, значимых исследований, метаанализов, доказывающих преимущества того или иного метода, средства и т. д. И я надеюсь, что наше исследование станет как раз таким – хорошим научным ориентиром для практической деятельности. 

Конечно, расспросить Виктора Евгеньевича хотелось еще о многом: и о руководимой им Школе тромбоза, которая работает уже второй год; и о секретах планирования времени, позволяющих ему успевать оперировать и вести больных, преподавать (в академии и родном университете), выступать с докладами на конгрессах, писать статьи и быть в курсе всех последних научных и практических достижений медицины; и о его отношении к синдрому профессионального выгорания… Но за дверью кабинета уже ждали пациенты, с вопросами куда более серьезными, нежели наши… Так что до новых встреч, доктор Баринов, успехов вам и скорого выздоровления вашим больным!