— Среди самых опасных нозологий нашего времени специалисты называют сахарный диабет, он занимает третье место, уступая лишь сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям. Заболевание сопряжено с тяжелыми осложнениями. Расскажите, как диабет влияет на глаза и на зрение?

— Общепризнано, что сахарный диабет приобрел характер пандемии XXI века. Несмотря на все усилия, разработку новых методов диагностики, лечения, число пациентов с этим диагнозом продолжает увеличиваться.

При СД серьезно нарушается микроциркуляция крови на периферии, из-за чего страдают все органы, все системы организма. Поражаются почки, периферические сосуды. Но если рассмотреть влияние патологии на органы, то в первую очередь происходит нарушение работы сетчатки глаза. Возникает множество проблем, в частности, диабетическая ретинопатия и диабетический макулярный отек. Именно они заставляют пациентов обращаться к офтальмологам.

— Как часто вам приходится на практике сталкиваться именно с осложнениями сахарного диабета?

— Офтальмологию в плане таргетного прицела можно разделить на несколько категорий — это патологии роговицы, хрусталика, сетчатки. У нас в основном идет лечение пациентов с тяжелыми проблемами, связанными с патологией сетчатки, в частности, диабетической ретинопатией. Поэтому, учитывая нашу специализацию, число пациентов велико. До 50% больных, которые идут на хирургию витреоретинальной патологии, — с диабетической ретинопатией.

— Насколько распространена диабетическая офтальмопатия среди россиян?

— В России более 5 млн человек с сахарным диабетом. С 2000 года число таких пациентов увеличилось в два с лишним раза, и рост заболеваемости не приостанавливается — прогнозы неутешительные.

Мы недавно проводили исследование и выяснили, что через 20—25 лет пациентов с диабетическим макулярным отеком может стать больше на 42—43%. Это печально и заставляет нас разрабатывать новые методы диагностики, новые подходы к лечению и маршрутизации пациентов.

— С чем связана такая динамика?

— Это комплексная проблема, которая ассоциирована со многими обстоятельствами, в том числе с изменением условий жизни пациентов — гиподинамия, изменение характера питания и т.д. Вносит вклад и улучшение диагностики: сегодня мы можем распознать диабет на раннем этапе, до его тяжелых проявлений.

— Насколько сложны взаимосвязи патологического процесса макулярной зоны и сахарного диабета?

— Да, они сложны. Дело в том, что при патологическом процессе идет нарушение непосредственно микроциркуляции крови, изменяется обмен веществ, в частности, в сетчатке. В результате происходит изменение сосудистого русла, его функционирования, и, соответственно, возникает такая проблема, как диабетический макулярный отек. Это первый признак, звонок — у пациента ухудшается острота зрения и ему необходима помощь врача.

— Зависит ли поражение органа зрения от типа сахарного диабета?

— Несомненно. Зависит от типа СД, от уровня гликированного гемоглобина, от уровня артериального давления. Есть интересная особенность: при сахарном диабете 1-го типа часто выявляются периферические нарушения, связанные с патологией стекловидного тела — пролиферативная диабетическая ретинопатия. А при сахарном диабете 2-го типа чаще всего встречается диабетический макулярный отек.

— Какие факторы риска прогрессирования поражений глаз при СД вы считаете наиболее значимыми?

— На мой взгляд, это изменение режима питания, гиподинамия, несвоевременное обращение к врачу. Ну и самое важное — отсутствие культуры периодического обследования у эндокринолога и офтальмолога. Только регулярный скрининг позволяет диагностировать все патологии, включая диабетическую ретинопатию, макулярный отек, на той стадии, когда еще нет выраженного изменения поражения зрения, поражения центрального отдела сетчатки, когда мы можем назначить адекватное лечение и в принципе блокировать, по крайней мере, приостанавливать данный процесс.

— Какие еще трудности препятствуют качественному лечению диабетической ретинопатии, диабетического макулярного отека?

— Негативные изменения окружающей среды — фактор, который также может оказывать прямое воздействие.

— Можем ли мы влиять на эти факторы риска?

— Можем. Но только комплексно. Диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек — это вторичное проявление диабета. И все, что связано с СД, проявляется абсолютно на всех органах и системах: на глазах, на почках, на периферических сосудах. Поэтому нужен комплексный подход, подразумевающий трансформации в системе питания (уменьшение потребляемого сахара), в образе жизни (увеличение физических нагрузок, подвижности), регулярные осмотры у врачей.

Еще один не менее важный момент — наследственность. Если человек знает, что у его родителей, бабушек, дедушек была данная проблема, он должен более внимательно относиться к своему здоровью и при малейших признаках заболевания обращаться к врачу. А всем россиянам, независимо от наследственности, надо проходить обследование раз в полгода-год у эндокринолога и офтальмолога.

— Как за последние годы изменился подход к лечению офтальмологических осложнений при сахарном диабете?

— Очень серьезно. Раньше, когда не было специализированных препаратов, лечение было направлено на стабилизацию уровня сахара крови. Но проблема в том, что при запуске процесса развития диабетической ретинопатии мы сталкиваемся с тем, что этот порочный круг сложно разорвать без специализированной помощи. На помощь сахароснижающей терапии пришли лазерные технологии, ставшие за последние годы основным методом лечения. Они позволяют приостановить развитие патологического процесса, в том числе макулярного отека, диабетических процессов на периферии. В частности, это лазерная коагуляция сетчатки, выключение зон ишемии.

Консервативное лечение также претерпело значительные изменения. Современные препараты блокируют рост новообразованных сосудов. Это позволяет уменьшать диабетический макулярный отек, повышать функционал глаза, остроту зрения. Поэтому можно говорить, что специалисты могут не только приостановить процесс, но и попытаться улучшить функционал органа зрения.

Еще один важный аспект — разработка хирургических методов лечения, к примеру, витрэктомии. У пациентов нередко возникает такая проблема, как развитие гемофтальма — проникновение крови в стекловидное тело или окружающие его пространства. В данном случае методы лечения по удалению крови позволяют улучшить функциональные параметры сетчатки, убрать тяжи, тракции. Это помогает сохранить зрение и повысить функциональные параметры сетчатки.

— Есть ли профилактические меры, позволяющие предотвратить потерю зрения у пациента с диабетом?

— Это ключевой вопрос. Нужно понимать: если мы будем адекватно профилактировать заболевание, то шансы, что оно не проявится, очень велики. Поэтому сегодня такое серьезное внимание уделяется именно профилактике. Изменяется маршрутизация пациентов, совершенствуются подходы к диагностике и лечению в сторону комплексности.

Но в ряде случаев, и мы это понимаем, независимо от профилактики офтальмологическое осложнение может развиваться. И тут необходима всеобъемлющая помощь офтальмолога.

— Насколько важен междисциплинарный подход при ведении пациента с эндокринной офтальмопатией? Как на практике он может осуществляться и осуществляется ли?

— Очень важен. Дело в том, что при рассмотрении офтальмологической нозологии в моноварианте, например отслоении сетчатки, офтальмологическая помощь — основная. Но если мы рассматриваем диабетическую ретинопатию как осложнение сахарного диабета, то на первый план выступает помощь как офтальмолога, так и эндокринолога, так как без сахарного диабета не может быть диабетической ретинопатии. В этом случае необходимо тесное взаимодействие специалистов, чтобы их назначения были строго согласованными и не вступали в конфликт.

На практике в некоторых ситуациях сложным остается индифферентный подход с позиции офтальмологии. К примеру, хирург прооперировал пациента, получил хороший результат — повысилась острота зрения. Вот только при дальнейшем прогрессировании сахарного диабета этот успех не будет долговременным, и функциональные параметры сетчатки будут вновь ухудшаться. Поэтому необходим комплексный подход.

Офтальмолог убирает осложнения СД, по крайней мере, компенсирует их, приостанавливает, а эндокринолог должен повлиять на уровень сахара в крови, чтобы притормозить дальнейшее развитие диабета. Такая коллаборация специалистов эффективно показала себя в разных областях здравоохранения, и у нас в стране этому опыту уделяется огромное значение.

Сегодня открываются региональные эндокринологические центры с кабинетами диабетической ретинопатии для пациентов с сахарным диабетом, где к лечению подходят комплексно — их ведут эндокринологи и офтальмологи. Эти центры оборудуются по последнему слову техники: устанавливаются новые лазеры, которые направлены на коррекцию периферических поражений, позволяющие врачам проводить лазерную коагуляцию сетчатки, бороться с неоваскуляризацией заднего или переднего отделов глаза. Пациент может длительное время наблюдаться, чтобы постоянно корректировалось состояние его сетчатки.

— Есть федеральный проект, который связан с этими центрами, — «Борьба с сахарным диабетом». Как он помогает сохранить зрение пациентам с СД?

— Это очень важный проект, потому что он реализовывается в разных регионах. Мы понимаем, что людей с диабетическим поражением глаз нельзя смешивать с другими категориями офтальмопациентов, так как они требуют комплексного подхода, который реализуется в специализированных центрах. На мой взгляд, такая программа может помочь, во-первых, снизить число людей с тяжелой диабетической ретинопатией, а во-вторых, контролировать заболевание и обеспечивать пациенту высокий функционал на длительное время.

¹ Эпидемиология сахарного диабета в РФ. https://diabet.endocrincentr.ru/o_platforme/epidemiologiya_saharnogo_diabeta_v_rf (дата обращения: 04.06.2024).
² Регистры эндокринопатий ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. https://www.diaregistry.ru/ (дата обращения: 04.06.2024).