О том, насколько сегодня эффективна программа профилактики резус-сенсибилизации, рассказывает наш эксперт — к.м.н., доцент, ученый секретарь Центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова Станислав Владиславович Павлович.

— Станислав Владиславович, расскажите, насколько сегодня эффективна программа профилактики резус-сенсибилизации.

— Проблема профилактики резус-сенсибилизации сегодня актуальна так же, как она была актуальна вчера и будет актуальна в будущем. Благодаря тем усилиям, которые прикладываются специалистами, с огромной уверенностью можно сказать, что в тех странах или их регионах (в том числе в ряде регионов России), где внедрена комплексная программа профилактики резус-сенсибилизации, удалось в 20 раз снизить частоту резус-конфликта, серьезного состояния, которое иногда заканчивается потерей плода или новорожденного. То есть, по сути, эта программа позволяет перевести эту проблематику в число второстепенных.

Напомню, что в европейской популяции (в Азии частота резус-сенсибилизации ниже) каждая шестая женщина резус-отрицательна (около 16%). Сегодня при проведении комплексной профилактики резус-сенсибилизации частота резус-конфликта составляет один случай на 1000 родов. Это очень низкие цифры.

В нашей стране, к сожалению, при абсолютной приверженности к проведению профилактики после родов пока недостаточно внимания уделяется профилактике резус-сенсибилизации во время беременности, потому что недоучитываются некоторые события, которые могут этому способствовать. Но в целом ситуация в России обстоит достаточно хорошо.

— Как можно обозначить роль и место клинических рекомендаций в профилактике резус-конфликта?

— Важный вопрос, потому что с внедрением фактически первых клинических рекомендаций по профилактике резус-сенсибилизации в Российской Федерации, а это было в 2017 году, усилиями экспертов удалось описать все те позиции, которые связаны с профилактикой.

Профилактические мероприятия проводятся по трем направлениям. Первое (и самое главное), благодаря чему удается предотвратить большинство случаев резус-конфликта, связано с профилактическим введением антирезусных иммуноглобулинов после родов.

Второе направление связано с профилактикой тех событий, которые во время беременности могут приводить к резус-сенсибилизации. Соответственно, программа, которая была предложена, касалась трехкратного определения антител и профилактики в 28 недель беременности. Она позволяла перекрыть весь третий триместр.

Третье, не менее важное направление — профилактика резус-сенсибилизации после абортов. Здесь, к сожалению, на сегодняшний день больше вопросов, чем ответов. В отечественных клинических рекомендациях, так же как и в рекомендациях ведущих международных сообществ, этому уделяется большое внимание. Но в исследованиях последнего года, в том числе опубликованных совсем недавно, в январском номере американского журнала акушеров-гинекологов, уже ставятся вопросы о возможной избыточности такой профилактики. Но, тем не менее, мы сегодня, следуя тем тезисам, которые прописаны в отечественных клинических рекомендациях, должны осуществлять профилактику и при любом прерывании беременности в первом семестре, будь то искусственное или самопроизвольное.

— А доступно ли сегодня определение резус-принадлежности плода? Кому необходимо проводить его?

— Отвечая на первую часть вашего вопроса,  скажу, конечно же, доступно. Однако эти программы не введены в порядок оказания стандартной помощи в акушерстве и гинекологии. Тем не менее технологически уже почти 10-летие назад были разработаны тест-системы, большинство из которых удалось провести через соответствующие разрешительные системы. И на сегодняшний день данный метод является относительно доступным.

Стоимость его составляет несколько тысяч рублей. Определение резус-принадлежности плода по исследованию крови матери по чувствительности и точности приближается к 100%.

Естественно, это исследование необходимо проводить резус-отрицательным женщинам, которые могут быть беременны резус-положительным плодом. Данное исследование достаточно широко внедрено в некоторых европейских странах, в частности в Бельгии и  Голландии. Дискуссии насчет целесообразности его проведения с позиции экономических затрат до настоящего времени проводятся в США, Канаде.

О важности этого метода никто не спорит. Он, с одной стороны, позволяет удостовериться в резус-принадлежности плода, и с другой стороны, если женщина резус-отрицательна, а муж гетерозиготный, то в половине случаев плод будет резус-отрицательный, в половине —  резус-положительный. Если он резус-отрицательный, то нет никакой необходимости проводить профилактику резус-сенсибилизации. Соответственно, мы экономим антирезусные иммуноглобулины. Это особенно важно для тех регионов, где имеется их нехватка. С другой стороны, нет необходимости повторного определения титра антител и ряда диагностических вмешательств, которые тоже стоят денег.

Да, здесь позвольте еще добавить, что в медицинской литературе в настоящее время в ряде европейских стран ведется дискуссия о том, что если резус-принадлежность плода определена таким способом, то нет необходимости определения резуса у новорожденных, потому что метод очень чувствительный и точный.

— Насколько осложнения беременности, манипуляции и операции увеличивают риск резус-сенсибилизации?

— Степени риска различны. Так, риск сенсибилизации при неосложненных срочных родах составляет около 10%. С другой стороны, ряд осложнений беременности увеличивают риск до 30%. В определенной степени он увеличивается при манипуляциях в процессе родов. К примеру, при проведении кесарева сечения, считающегося существенным фактором риска резус-сенсибилизации, он возрастает более, чем на 50%.

Поэтому и проблемы профилактики в этой ситуации возрастают многократно, и стандартно вводимой одной дозы антирезусного иммуноглобулина может быть недостаточно. Необходимо проведение дополнительных исследований или без них вводить вторую дозу антирезусных иммуноглобулинов.

Все эти нюансы достаточно хорошо прописаны во второй версии клинических рекомендаций (2020 г.). В ближайший год эта версия клинических рекомендаций будет пересмотрена. Но этот аспект, доказавший свою важность еще несколько десятилетий назад, меняться точно не будет.

1. Кулаков В.И. Новые технологии и научные приоритеты в акушерстве и гинекологии. АиГ. № 5, 2002, с. 3—5.
2. Суханова Л.П. Динамика перинатальной смертности в акушерских стационарах России в 1991—2002 гг. АиГ. № 4, 2005, с. 46—48.