«Тотальное сито» в диагностике заболеваний печени
– Сегодня как в мировом, так и отечественном здравоохранении диффузные заболевания печени занимают одно из центральных мест. Они бессимптомно прогрессируют в цирроз, а одним из самых ярких примеров являются вирусные гепатиты (гепатит В или С). Распространенность этих заболеваний настолько велика, а пути передачи настолько многочисленны, что социальный статус пациента уже утратил значение: в зону риска попадают все. Михаил Юрьевич, какую тактику в борьбе с социально значимыми заболеваниями выбирает профессиональное сообщество?
– Следует начать с того, что диффузные заболевания печени – это термин, который объединяет несколько десятков отдельных заболеваний. Основная особенность этих заболеваний состоит в том, что каждое из них вызывает хроническое печеночное повреждение – процесс, при котором происходит ежедневный распад печеночных клеток. Хроническое повреждение, в свою очередь, приводит к возникновению и прогрессированию фиброза печени, который, в конечном итоге, неминуемо ведет к циррозу, смертельно опасному состоянию. Для цирроза печени характерно формирование узлов регенерации, ложных долек, уменьшение органа в целом, а также нарушение всех его функций. Среди диффузных заболеваний печени лидирующие по частоте места занимают состояния, вызывающие так называемый паренхиматозный фиброз. Это хронические вирусные гепатиты В и С, хронические токсические поражения печени, прежде всего алкогольное и лекарственное, метаболические расстройства, а именно нарушения углеводного обмена (инсулинорезистентность и сахарный диабет) и жирового обмена (неалкогольная жировая болезнь печени).
Диагностика диффузных заболеваний печени на ранних стадиях формирования фиброза является наиболее действенной тактикой по предотвращению развития необратимых, опасных осложнений. Казалось бы, фиброз – это последствие заболевания, но в данном случае мы диагностируем наличие заболевания именно по его осложнению. Дело в том, что коварством многих диффузных заболеваний печени является либо отсутствие, либо минимальность клинических проявлений. Изменения же в лабораторных показателях незначительны и носят неспецифический характер, то есть могут не указывать на печеночную патологию и встречаться при десятках или даже сотнях других заболеваний. По этой причине многими врачами первичного звена такие изменения в анализах крови зачастую оставляются без внимания, в то время как заболевание прогрессирует.
Таким образом, для выявления патологического состояния нужен показатель, который бы сопутствовал абсолютно всем диффузным заболеваниям печени, был бы характерным для них и выявлялся на ранних стадиях болезни. И такой показатель существует – это фиброз печени, то есть рубцевание очагов хронического печеночного повреждения. Иными словами, диагностика фиброза на доцирротических стадиях – это и есть один из путей решения задачи ранней диагностики хронических диффузных заболеваний печени.
– Есть ли какие-то признаки, по которым пациент может понять, что пора пройти диагностику, или ее необходимо делать регулярно всем без исключения?
– Людям, у которых нет факторов риска заболевания печени, понять это невозможно, нужно просто периодически проходить ее. Не реже чем один раз в год. Диффузные заболевания поражают разных людей, вне зависимости от пола, возраста, сопутствующих заболеваний и так далее. И определить какую-то таргетную группу, которой следовало бы проводить исследование чаще, чем другим, мы не можем. То есть это должно быть скрининговое исследование всех лиц без факторов риска. Людям же, входящим в группу риска (страдающим хроническими вирусными гепатитами, сахарным диабетом, ожирением, злоупотребляющим алкоголем и т.д.), необходимо следовать индивидуальному диагностическому плану, разработанному лечащим врачом-гепатологом. Таким людям, в зависимости от тяжести состояния, оценку фиброза следует проводить чаще, как правило, один раз в полгода.
– Что нового произошло за последние десять лет в мировой клинической практике? Италия, Франция первыми пошли по пути эластографии сдвиговой волной, клинические исследования публиковались уже в начале 2000-х. Как выглядит на этом фоне Россия? Насколько изменились стандарты оказания медицинской помощи в нашей стране?
– В течение последних 10 лет Франция, Италия и другие европейские страны действительно пошли по пути диагностики фиброза печени при помощи неинвазивных методов, среди которых конечно же эластография сдвиговой волной. Еще недавно, в начале 2000-х, для оценки заболевания использовалась исключительно биопсия печени. Однако с начала XXI века в клиническую практику началось внедрение различных методик, позволяющих провести неинвазивную диагностику фиброза. И среди наиболее бурно развивающихся оказались технологии, основанные на оценке эластичности печеночной ткани посредством сдвиговых волн.
На сегодняшний день неинвазивная диагностика фиброза печени при помощи сдвиговых волн настолько укоренилась в мировой гепатологической практике, что нашла свое отражение в практических рекомендациях Европейской (EASL), Азиатско-тихоокеанской (APASL) и Латиноамериканской ассоциации (ALEH) по изучению печени. В упомянутых рекомендациях говорится о том, что метод эластографии сдвиговой волной – новый, прогрессивный, многообещающий и сравним по диагностической точности с транзиентной и точечной эластографией. При этом отмечается, что метод еще недостаточно изучен.
– Как выглядит на этом фоне Россия? Насколько изменились стандарты оказания медицинской помощи в нашей стране?
– В этой области отличились не только Италия и Франция. Например, у вашего покорного слуги есть исследование на тему «Сравнение диагностической эффективности различных неинвазивных методов оценки фиброза печени», включая эластографию сдвиговой волной. Результат исследования был представлен в виде доклада на международном гепатологическом конгрессе Европейской ассоциации по изучению печени (EASL) в 2014 году в Лондоне. Есть также наши публикации в отечественной научной литературе. В клинической практике мы начали применять этот метод еще с 2009 года.
В соответствии с последними рекомендациями Российского общества по изучению печени (РОПИП) и Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) от 2017 года для оценки стадии фиброза при хронических гепатитах С и В, неалкогольной жировой болезни печени предпочтение следует отдавать биопсии печени, которая считается «широкодоступным и безопасным методом оценки морфологических изменений печени». Тем не менее в упомянутых рекомендациях указываются и неинвазивные методы оценки фиброза как возможные альтернативы биопсии. Не все так плохо!
– Много времени пройдет прежде, чем эластография сдвиговой волной найдет повсеместное распространение в нашей стране?
– В широкую практику эластография сдвиговой волной войдет, как только информированность гепатологического сообщества нашей страны достигнет критического уровня. Именно это обеспечит повсеместное применение рассматриваемого метода в целях неинвазивной диагностики фиброза. При этом одного чтения статей зарубежных коллег недостаточно. Организация и проведение отечественных научных исследований в области клинического применения эластографии сдвиговой волной, публикации результатов исследований в авторитетных научных изданиях, сообщения на гепатологических форумах различных уровней — все это пути распространения новой технологии. При таком подходе массовое внедрение эластографии сдвиговой волной произойдет менее чем за 10 лет.
– Биопсию принято называть «золотым стандартом». Информативность метода, техника проведения исследования не подвергались сомнению на протяжении нескольких десятков лет; метод покрывал потребность страны в диагностике заболеваний печени. Но ХХI век диктует необходимость меняться. На фоне недостаточно широкой распространенности в России и наличия неинвазивных альтернатив есть ли перспективы у ультразвуковой эластографии занять лидирующие позиции?
– В Европе с 2008 года биопсию печени называют неидеальным золотым стандартом – imperfect gold standart – эта меткая формулировка принадлежит профессору Тьерри Пойнару из Парижа. Недостатком биопсии, в первую очередь, является ее инвазивность, создающая риск таких осложнений, как кровотечение, травма легкого, травма желчного пузыря, перитонит, которые могут привести к летальному исходу. И следует подчеркнуть, что эти осложнения могут возникнуть во время всего лишь диагностической процедуры. Значимость того, что мы получим в результате биопсии, и смертельная опасность, которой подвергаем пациента для получения этой информации, – это совершенно несовместимые вещи.
Мало того, что биопсия инвазивна, опасна, болезненна, еще и ее информативность, как метода оценки стадии фиброза, неудовлетворительна ввиду низкой репрезентативности образца ткани. То есть то, что мы получаем в качестве биоптата, отражает в лучшем случае одну пятидесятитысячную часть в зависимости от размера биоптата. А в худшем случае – одну пятисоттысячную часть органа. Те изменения, которые обнаруживает морфолог под микроскопом, могут отражать состояние органа в целом, а могут не отражать или отражать частично. Это явление носит название «погрешность образца», то есть то, насколько изученный материал не соответствует явлению в целом.
– Оценивая диагностическую эффективность неинвазивных методов, какие существенные преимущества эластографии сдвиговой волной наиболее актуальны?
– Несомненным преимуществом для клинициста (врача-гепатолога) является полнота информации в результате проведения всего одного исследования. Мы получаем не только данные об эластичности печеночной ткани, но и серошкальную картину органа, а также параметры кровотоков в системе воротной вены, размеры сосудов, что предоставляет очень важные дополнительные сведения. Все это служит вспомогательными блоками информации для постановки диагноза. Также эластография сдвиговой волной позволяет оценить эластичность не одного ограниченного участка, а большого поля, которое доступно для исследования. Учитывая тот факт, что фиброз может распространяться и поражать печень мозаично, это тоже может быть очень важным фактором в оценке фиброза.
Для пациента главным преимуществом является полная безопасность метода и отсутствие болевых ощущений. Также немаловажна скорость получения результата – здесь и сейчас. Не нужно ждать неделю, не требуется госпитализация.
С точки зрения руководителя клиники, неоспоримое преимущество – это экономическая эффективность: мы имеем в арсенале клиники прибор, с помощью которого не только измеряем эластичность тканей печени, но и проводим массу других исследований. И не только в отношении печени. Для клиники это весьма эффективно.
– Ультразвуковая эластография применяется только для контроля и лечения пациентов с уже установленным диагнозом? Есть ли рекомендации, предписывающие проводить эластографию с регулярной частотой в качестве профилактической процедуры?
– Если говорить о профессиональных ассоциациях, то таких рекомендаций нет. Что касается моего личного мнения, то я бы использовал этот метод в качестве скринингового в дополнение к УЗИ органов брюшной полости для массовой первичной диагностики фиброза. Возвращаясь к началу нашей беседы, напомню, фиброз бессимптомен. Во многих случаях даже цирроз печени выявляется случайно, у ничего не подозревающего человека. Учитывая это обстоятельство, целесообразно было бы использовать эластографию сдвиговой волной в качестве «тотального сита», с целью выявления диагностики фиброза (и цирроза!) печени в общенациональном масштабе. На мой взгляд, это мероприятие позволило бы избежать многих личных и семейных трагедий, связанных со слишком поздней диагностикой цирроза печени, а в масштабах всей системы здравоохранения позволило бы сэкономить гигантские средства.
– Современные технологии говорят сами за себя. Они завоевали авторитет, гарантирующий пациенту – комфорт, специалисту – уверенность в надежности результатов, клинике – экономическую эффективность и новые возможности. Однако именно частный сектор здравоохранения, как один из самых динамичных, первым реагирует на инновации. Как быстро окупаются инвестиции и переход клиники на новые рельсы?
– Это зависит от стечения многих обстоятельств. Если говорить об эластографии, процесс уже идет. Насколько быстро метод окупится, будет зависеть от информационной политики компаний, производящих оборудование: насколько активно они будут информировать врачей о существовании новых технологий, насколько будут заинтересованы в проведении новых широкомасштабных серьезных научных исследований. Ведь одно дело – читать Тьерри Пойнара или Джованну Ферайоли. Всегда есть ощущение, что это где-то далеко, а у нас все по-другому. Очень важно, чтобы все эти исследования проводились и у нас, в нашей стране, и при этом чтобы они публиковались не только в наших профильных изданиях, но и в авторитетных зарубежных изданиях. Если это будет реализовано, технология найдет очень широкое применение.
– Ваша клиника одной из первых в Москве начала активно применять технологии неинвазивной диагностики печени. Чья это была инициатива и реализация каких задач вас мотивировала?
– Это верно. Все началось с того, что я поехал на ежегодный конгресс Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD), и там была выставка, где я увидел ультразвуковой сканер с реализованной технологией эластографии. Гениальный продавец-американец так сумел рассказать мне обо всех достоинствах и инновационных технологиях, использованных в аппарате, что зажег во мне острое желание приобрести прибор. Проникшись его рассказом, я, по возвращении в Россию, связался с российскими представителями, и, в конечном итоге, сканер был приобретен. На тот момент это был второй прибор в России: первый был демонстрационным, а второй был у нас. По сути, это был первый аппарат, который столь широко использовался в клинической практике.
Меня мотивировало желание внедрения новых технологий, потому что, когда ты видишь, как научный прогресс работает на твоих глазах, это впечатляет и заражает – ты сам хочешь быть встроенным в этот прогресс. Когда на смену мучительной и болезненной процедуре приходит прибор, который вот он, стоит в соседнем кабинете и дает фантастические результаты, это невероятно! Но факт. Это будоражит.
– Как практикующие специалисты относятся к современному методу ультразвуковой эластографии? Находит ли метод эластографии сдвиговой волной отклик?
– Лично я отношусь исключительно положительно. Но считаю, что нам необходимо проведение широкомасштабного исследования по определению и валидации пороговых значений, а также по всем недостаточно изученным аспектам работы метода. Это не касается приборов компании Philips, для которых эти значения установлены группой итальянских исследователей под руководством Джованны Ферайоли. Чем больше научных работ будет посвящено этой технологии, тем быстрее окупятся инвестиции каждого медицинского учреждения.
– Как решается вопрос обучения и подготовки персонала? Требуется ли сертификация специалистов?
– Врач ультразвуковой диагностики должен владеть этой методикой. Вопрос только в том, кто будет назначать ее, кто будет «заказывать» это исследование. Гепатолог должен быть информирован о нем, знать его плюсы и минусы, уметь читать протокол, интерпретировать заключение.
– Российская Ассоциация специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (РАСУДМ) разработала Клинические рекомендации. Какое значение они имеют для науки и практики?
– То, что есть рекомендации, это хорошо. Я приветствую это. Чем больше информации, тем лучше. Все аспекты клинического применения этого метода должны обсуждаться не только среди врачей ультразвуковой диагностики, но и среди клиницистов. Должна быть широкая дискуссия, чтобы лечащие врачи знали об этой методике, обо всех ее тонкостях, обо всех аспектах ее клинического применения.
Предполагаем, информация о внедрении эластографии сдвиговой волной в России и Клинические рекомендации РАСУДМ могут быть для вас актуальными и представлять интерес.
