— Как часто в России диагностируют ожирение у детей и отличаются ли наши данные от международных?

— По официальной статистике, избыточная масса тела встречается у 18% школьников, а ожирение у 8%. При этом, если посмотреть на десятилетний период с 2011 по 2020 год, окажется, что средний годовой темп прироста ожирения у детей составляет 9%, а у подростков — 7,6%.

Грубо говоря, у каждого пятого ребенка в России выявляется избыточная масса тела или ожирение. Это колоссальная цифра, гораздо выше, чем 10—20 лет назад. Россия занимает 14-е место в мире по числу детского ожирения, и девятое — по детскому ожирению среди мальчиков.

— Соответствуют ли данные эпидемиологии реальным значениям? Какие тенденции мы наблюдаем сейчас?

— Возможно, распространенность еще выше заявленных цифр. Если раньше врачи-педиатры и медсестры редко сталкивались с детьми с ожирением, то сейчас в каждом классе могут быть выявлены ученики с различными проблемами с весом.

Ожирение становится «моложе». У подростков чаще встречается расстройство пищевого поведения и, как следствие, могут возникать проблемы с весом. Мы стали чаще сталкиваться со случаями ожирения уже в возрасте 4—5 лет и со значительным увеличением числа пациентов от 6 до 11 лет.

— Есть ли какие-то факторы риска ожирения у детей, например, материальный или социальный статус родителей?

— Крупные исследования связывают детское ожирение с более низким социальным и материальным статусом родителей.

По данным крупных международных исследований, основной фактор ожирения — потребление продуктов с большим количеством насыщенных жиров и с высоким содержанием глюкозы, а также недостаточное употребление овощей и фруктов. В семьях с более низким материальным и социальным статусом формируются в большей степени неправильные пищевые привычки с потреблением пищи с высоким калоражом и бедной питательными веществами (газировка, фастфуд), а также малоподвижный образ жизни. Также более низкий социальный статус может быть ассоциирован с большим риском стресса в семье, что косвенно влияет на пищевые привычки.

Однако на личном опыте мы чаще отмечаем обратную тенденцию, когда ожирение встречается у детей обеспеченных родителей, которые могут позволить себе регулярно заказывать еду на дом или ежедневно питаться вне дома, отдавая предпочтение фастфуду.

Основной фактор развития ожирения — отношение родителей с ребенком. Если есть неправильные пищевые привычки в семье, проблемы с режимом дня, если есть диетологические убеждения, элементы насильственного кормления (например, настойчивые уговоры или требования без учета желания ребенка и его чувства голода), или они были в детстве у родителя, то все это повышает риск ожирения у ребенка.

— То есть основная причина детского ожирения алиментарная? Есть ли эндокринные причины?

— Конституциональное, то есть экзогенное или алиментарное ожирение — превышение калорийности рациона над расходованием энергии — составляет 98%. Только 1—2% приходится на синдромальные формы и эндокринные нарушения.

Что интереснее, при эндокринных нарушениях ожирение идет симптомом, соответственно, при нормализации гормонального профиля уходит и ожирение. Также у ожирения при эндокринных проблемах есть свои особенности. Если мы, например, говорим про гипотиреоз, то набор массы тела идет в основном за счет отечности, а не за счет жировой ткани и, по данным Американской тиреоидологической ассоциации, он составляет не более 3—5 кг.

При болезни или синдроме Иценко-Кушинга идет перераспределение подкожно-жировой клетчатки по верхнему типу: лунообразное лицо, худые ручки, ножки, и это тоже, соответственно, корректируется после удаления опухоли или первоначальной причины.

Гипогонадизм и гиперпролактинемия — совсем редко встречающиеся патологии, которые не вносят значимого вклада в причины ожирения.

Также важно понимать, что при эндокринных нарушениях у ожирения и набора избыточной массы тела всегда очень резкое начало, это происходит не на протяжении нескольких лет. Возвращение в исходную массу тела при коррекции причины тоже происходит быстро.

— Как диагностируется ожирение у детей? Нужно ли проводить дополнительную лабораторную диагностику после выявления ожирения или избыточной массы тела?

— Диагностика ожирения, как и избыточного веса, осуществляется по перцентильным таблицам SDS (SDS — коэффициент стандартного отклонения) отношения веса к росту ребенка, разработанными Всемирной организацией здравоохранения. Если показатели ребенка уходят выше самой верхней линии, то это ожирение, если около 97-го перцентиля — избыточная масса тела, и ждать в таком случае уже ничего не надо. Самостоятельно эту проблему не решить, ею уже должны заниматься врач с родителями и ребенком.

Однако для врача-педиатра «красным флагом» должен быть также любой набор массы тела за год свыше 2—3 кг, даже без учета роста (для детей старше двух лет).

По дополнительной лабораторной диагностике у специалистов есть разногласия. Международные ассоциации по детскому ожирению в гайдлайнах рекомендуют дополнительное обследование детей с ожирением, особенно если ребенок старше 10 лет: липидный профиль, обмен глюкозы, биохимический анализ крови (АЛТ и АСТ). Но врач должен понимать, что независимо от лабораторных изменений тактика лечения у детей не изменится и будет заключаться в устранении основной причины — ожирения. Так что для первоначальной диагностики большого смысла проводить лабораторные исследования нет, но вот для контроля и динамики осложнений возможно, особенно у детей более старшего возраста.

Источник: EASO

Ожирение несет риски других осложнений, от задержки или раннего полового развития, в зависимости от пола, до дерматологических проблем, таких как гирсутизм, стрии, акантоз. При ожирении страдает огромное количество органов и систем, что может выражаться в головных болях (т.н. идиопатическая внутричерепная гипертензия), рисках бронхиальной астмы, гепатомегалии и жирового гепатоза, а также дислипидемии, рисках болезни Блаунта (искривление большеберцовой и малоберцовой костей), эпифизеолиза головки бедренной кости (смещение эпифиза головки бедренной кости из-за чрезмерной нагрузки на суставы, SCFE) и переломов.

Ну и, безусловно, при избыточной массе тела и ожирении повышен риск артериальной гипертензии, желчекаменной болезни, сахарного диабета 2-го типа, а также частых инфекционных заболеваний кожи и потовых желез, таких как гнойный гидраденит и фурункулез. Установлено, что некоторые виды онкозаболеваний достоверно связаны с избыточным весом: это множественная миелома, рак матки и яичников из-за влияния эстрогенов, а также рак толстой, прямой кишки, поджелудочной железы, желудка, желчного пузыря, печени, молочной железы, щитовидной железы, менингиома, аденокарцинома пищевода. Обструктивное апноэ — частое осложнение и, как следствие, энурез. Для девочек с ожирением во взрослом возрасте также есть риск развития синдрома поликистозных яичников.

Кроме того, детское ожирение повышает риск метаболического синдрома и гипертонической болезни во взрослом периоде. К сожалению, эта угроза остается, даже если ребенок похудеет, так как при ожирении происходят необратимые изменения на уровне сосудистой стенки: эндотелиальная дисфункция, утолщение интимы медиа сонных артерий, преждевременное развитие жировых полос и повышенная жесткость артерий — все это относят к так называемому преждевременному атеросклеротическому поражению.

Ну и, конечно, могут быть психосоциальные последствия, такие как депрессия, тревожность, расстройства пищевого поведения.

Среди детей с ожирением значимо выше процент депрессии и тревожных состояний по сравнению со сверстниками с нормальным индексом массы тела. Как показывают исследования, во многих случаях именно ожирение служит фактором риска для депрессии и тревоги, а не наоборот. По национальному исследованию в Швеции с участием около 70 тыс. детей и подростков ожирение было значимым фактором риска психологических нарушений, даже с учетом коррекции на наличие психологических проблем в семье, низкого социального статуса или установленного нейропсихиатрического заболевания. Скорректированный риск развития депрессии или тревожного состояния в среднем был на 40—50% выше у детей с ожирением и избыточной массой тела.

Поэтому при длительном наблюдении ребенка с ожирением для оценки осложнений рекомендован контроль лабораторных анализов, которые были перечислены выше, а также УЗИ органов брюшной полости, СМАД (у 50% детей с помощью СМАД выявляется маскированная артериальная гипертензия). При подозрении на преждевременное половое развитие у девочек или, наоборот, задержку полового развития у мальчиков возможно дополнительное исследование гормонов ФСГ, ЛГ, эстрадиола, УЗИ органов малого таза и рентгенография кистей. Это начальные обследования, с результатами которых уже можно направить пациента к эндокринологу.

— Как врач может заподозрить нарушение полового развития и почему оно происходит при ожирении?

— У девочек ожирение повышает риски преждевременного полового развития. Жировая ткань — источник дополнительных эстрогенов, соответственно, при повышении эстрогена формируются признаки преждевременного полового созревания. К сожалению, я наблюдаю много пациенток от 6 лет, у которых они уже есть.

Как это характеризуется? Ускоряется рост, то есть отмечается скачок роста, прогрессия костного возраста по рентгенографии кистей и появление вторичных половых признаков, чаще всего это увеличение молочных желез.

У мальчиков ожирение — это фактор риска, наоборот, задержки полового развития. Тестостерон в жировой ткани превращается в эстрогены. И, во-первых, у мальчика происходит перераспределение подкожно-жировой клетчатки по женскому типу, формируется феминная фигура. Во-вторых, есть исследования, показывающие связь между массой жировой ткани и распределением тестостерона, и, как следствие, развитием полового члена.

У девочек-подростков ожирение может приводить к гиперандрогении и синдрому поликистозных яичников, который сопровождается нарушением менструального цикла, акне, гирсутизмом, себореей, черным акантозом. В детском возрасте синдром диагностировать сложно, но возможно предположить. Он связан со снижением фертильности у взрослых женщин в будущем.

— Предположим, врач-педиатр заподозрил или выявил ожирение у ребенка. Какие дальнейшие шаги?

— В первую очередь надо понимать, что проблема ожирения и избыточного веса комплексная и требует длительного наблюдения и значительной работы со всей семьей. Кроме того, эта проблема психологическая, во многом стигматизированная и важно выстроить доверительный разговор с родителями без обвинений и осуждения.

При выявлении проблемы педиатр во время осмотра может аккуратно спросить у родителей: «Можно ли поговорить с вами о росто-весовых показателях или весе ребенка?» По возможности стоит избегать слова «ожирение», а использовать вместо этого «повышенный индекс массы тела» (ИМТ) или «вес выше среднего».

Также важно донести основную мысль, что цель в этом случае не борьба с внешним видом или косметической проблемой, это прежде всего борьба за здоровье. Если есть возможность, то можно обсудить такие вещи без присутствия ребенка, чтобы дополнительно его не ранить.

Важно, чтобы родители действительно были замотивированы на результат. Когда мы работаем с семьей, можем согласиться, что некоторый вклад в ожирение ребенка вносит генетика и эпигенетика, так же как и современный маркетинг продуктов, и даже школьное окружение. Однако детское ожирение — это все-таки, как правило, семейные факторы, а именно отсутствие физической нагрузки, большой процент экранного времени, отсутствие домашней пищи или употребления пищи с высокой степенью обработки, сниженное потребление овощей и фруктов, частые кусочничества, то есть отсутствие режима питания и неправильный режим сна и отдыха.

Безусловно, описанный путь достаточно сложен в условиях работы врача-педиатра амбулаторного звена. Но специалист может направить пациента сразу к эндокринологу, который исключит эндокринную патологию, а также расскажет о возможных осложнениях, чтобы родители на приеме решили, готовы ли они с этим бороться. Но ни в коем случае не следует просто оставлять эту проблему на потом.

Важно помнить, что существует лимит возможностей похудения, и чем раньше эту проблему выявить, тем проще с ней будет работать. Самое результативное лечение происходит на этапе избыточной массы тела, когда возможно достичь нормализации ИМТ за полгода-год и действительно поменять образ жизни. При лечении уже ожирения в течение первых шести месяцев основная задача — стабилизация веса, а далее уже в зависимости от степени ожирения планируются дальнейшие шаги. К сожалению, если мы работаем с 3-й степенью ожирения, то такие дети с большой вероятностью уже не смогут достичь нормального индекса массы тела. Будем стараться изменить степень ожирения, но тяжесть последствий будет значимо выше. Кроме того, как показывают исследования, в таких случаях происходит серьезная перестройка дофаминергической системы, то есть возникают привычки, подкрепленные биохимическими изменениями.

— Как все-таки организуется наблюдение и лечение семей с ребенком, страдающим ожирением? C чем возникают трудности?

— Существует пять основных правил в борьбе с детским ожирением:

1. Режимность питания, то есть должен быть завтрак, обед, ужин, перекусы допустимы, но не ранее, чем через полтора-два часа с момента последнего приема пищи.
2. Следить за порциями: две ладошки для ребенка на порцию, перекус — в одну ладошку.
3. Добавление овощей в каждый прием пищи.
4. Отсутствие кусочничества, то есть не надо перехватывать конфеты, если даже кто-то угощает. Если мы хотим поесть, сели за стол, поели.
5. Совместные приемы пищи и домашнее приготовление блюд.

Наверное, 80% родителей, по моим ощущениям, не готовы менять свои привычки. Это требует и временных, и эмоциональных ресурсов. Остается 20% высоко мотивированных родителей, которые действительно осознали проблему и готовы с ней работать. Получится работать с лишним весом только у осознанных родителей, которые будут соблюдать рекомендации.

Изменение рациона — это действительно тяжело, потому что, как правило, дети с ожирением очень избирательны в еде: они едят мало, но высококалорийную пищу.

В дальнейшей работе важно, чтобы педиатр спрашивал по возможности, в чем трудности и что не получается. При этом не стоит требовать выполнения всех рекомендаций сразу. Регулярность гораздо важнее, так как она позволяет сформировать привычку. Поменять все за раз невозможно, поэтому-то и сотрудничество с врачом в специализированной школе по борьбе с детским ожирением длится от полугода.

Кроме того, огромный список рекомендаций за один раз просто невозможно усвоить, да и объем этих рекомендаций может демотивировать. Мы исходим в своей школе из того, что лучше устанавливать ограниченное число целей на определенный срок — обычно не более одной в две или три недели. Например, такой целью может быть совместный прием пищи или ограничение по времени просмотра телевизора за едой. Для ребенка важно, чтобы процесс этих масштабных изменений проходил в игровой форме.

Поскольку взаимодействие с пациентом требует длительного времени, важно обеспечить поддержку и взаимопонимание как для родителей, так и для детей на протяжении всего этого периода. Такое сопровождение помогает обмениваться промежуточными результатами и вносить коррективы в программу, если это необходимо.