Системная проблема

— Глаукома — одна из ведущих причин слепоты в России. Так везде в мире или слепота из-за глаукомы связана с поздним обращением только в нашей стране?

— За более чем полуторавековой период изучения этой патологии разработаны новые методики лечения и диагностики, но не сделано основное — мы до сих пор не знаем причин возникновения глаукомы. В 1913 году была опубликована статья русского офтальмолога профессора С.С. Головина «О слепоте в России». Цифры, которые приводил автор, по сути, не отличаются от сегодняшних, и это трагедия.

Несмотря на наши усилия, нет даже тенденции к снижению слепоты и слабовидения вследствие глаукомы. Что бы мы ни предпринимали, заболевание в конце концов заканчивается слепотой. Мы признаем свое бессилие: офтальмологи не только не могут повернуть вспять процесс, они не могут остановить развитие заболевания, можно лишь только замедлить прогрессирование глаукомы.

Эта проблема остро стоит во всех странах. Исследования показывают, что через 15 лет от момента постановки диагноза риск наступления слепоты на один глаз составляет 47%.

Врачи прилагают большие усилия, чтобы как-то изменить ситуацию, но их недостаточно. Одновременно с этим не хватает государственного подхода, нет хорошо продуманных и эффективных федеральных программ, которые могли бы повлиять на организацию борьбы с глаукомой.

— Какие пути в улучшении организации борьбы с глаукомой вы видите?

— В советское время медицина носила профилактический характер и была нацелена на предупреждение заболеваний. Сейчас такой озабоченности проблемой на федеральном уровне нет.

Несколько лет назад был издан приказ, который регламентировал профилактические осмотры населения, туда входила и глаукома. Документ подготовили без привлечения специалистов-офтальмологов, занимающихся проблемой глаукомы, и это закончилось, я бы сказал, конфузом: измерять внутриглазное давление предлагалось в первый раз после 60 лет с интервалом в три года. При этом глаукома чаще всего начинается в возрасте 40+, соответственно, к 60 годам некоторые пациенты уже ослепнут.

На это обратило внимание Российское глаукомное общество, в приказ внесли поправку, но такие конфузы обесценивают все эти документы. Сейчас практика складывается так, что активно на раннее выявление и мониторинг работают только те регионы, где этой проблемой озабочены организаторы здравоохранения и врачи. В субъектах, где к проблеме глаукомы подход исключительно формальный, мы видим высокий процент слепоты и выхода на первичную инвалидизацию по зрению вследствие глаукомы.

Инновационное лечение

— Ведутся ли разработки принципиально новых подходов, способных остановить слепоту при позднем выявлении или справиться с глаукомой?

— Долгое время глаукома ассоциировалась исключительно с повышенным внутриглазным давлением (ВГД). Сейчас глаукому рассматривают как хроническую прогрессирующую оптическую нейропатию, которая объединяет группу заболеваний с характерными морфологическими изменениями головки зрительного нерва (экскавация) и слоя нервных волокон сетчатки и функциональными изменениями при отсутствии другой офтальмопатологии и врожденных аномалий. Нет даже упоминания о внутриглазном давлении. Тем не менее до тех пор, пока мы не узнаем причину этого заболевания, все усилия, направленные на лечение глаукомы, будут в основном направлены на нормализацию ВГД.

Сегодня все усилия направлены на то, чтобы определить наиболее диагностически ценные маркеры [помимо ВГД], позволяющие выявить заболевание на самых ранних этапах. Но здесь возникает целый ряд трудностей для врачей. Глаукома — бессимптомное заболевание, и первые признаки могут быть обнаружены тогда, когда примерно половина ганглиозных клеток сетчатки уже погибнут. То же самое можно сказать и о ВГД: на начальной стадии заболевания оно может долго оставаться нормальным или кратковременно повышаться, когда установить это очень трудно.

Существует и проблема условности нормативов. Например, ВГД считается нормальным в пределах от 10 до 21 мм рт. ст. При этом есть больные, которые слепнут при давлении в 12 мм, а есть те, кто сохраняет зрительные функции и при более высоких показателях.

Базовыми методами диагностики глаукомы считают тонометрию, офтальмоскопию, периметрию и гониоскопию. Если эти методики не позволяют верифицировать диагноз, используют уточняющие методы обследования.

— Можем ли мы перечислить эти маркеры?

— Кроме перечисленных выше офтальмологических маркеров сейчас используют современные высокотехнологичные методики, позволяющие получить информацию о структурно-функциональных изменениях сетчатки и зрительного нерва, тончайшие расстройства гемодинамики на уровне микроциркуляции. Многие из этих исследований возможно выполнить прижизненно на молекулярном уровне.

Однако кроме офтальмологических факторов риска возникновения и развития глаукомы существуют и общепатологические. К таким системным маркерам можно отнести органические и функциональные заболевания сердечно-сосудистой системы, некоторые эндокринные заболевания, изменение вязкости и свертываемости крови, эндотелиальную дисфункцию, некоторые иммунологические нарушения.

— Один из неинвазивных методов лечения глаукомы — транссклеральная микроимпульсная циклофотокоагуляция (мЦФК). Как вы оцениваете его эффективность, перспективы повсеместного амбулаторного применения?

По заключению тех центров, где используются эти приборы, метод зарекомендовал себя с положительной стороны. Он оказался эффективен, особенно при продвинутых стадиях заболевания. Возможно, его единственный недостаток в том, что мЦФК, в отличие от хирургического вмешательства, не освобождает пациента от продолжения медикаментозного лечения.

Может ли этот метод в перспективе стать повсеместным или амбулаторным способом лечения глаукомы? Только если подойти к этому с определенной долей фантазии. Система здравоохранения не способна обеспечить массовое использование мЦФК. Основное препятствие — цена. При этом метод вполне заслуживает более широкого применения.

— Существуют инновационные методы лечения запущенных форм глаукомы с подтвержденной эффективностью?

— К сожалению, более 60%, а некоторые исследователи говорят и о 80%, — это больные глаукомой с продвинутыми стадиями заболевания. Каких-то инновационных подходов к лечению далеко зашедшей стадии глаукомы практически не существует.

Что касается разработки путей улучшения зрительных функций при запущенных формах заболевания или у уже потерявших зрение пациентов, то такие разработки единичны. Возможно, у них есть перспективы, но сейчас не просматриваются хоть какие-то прорывные подходы к улучшению или восстановлению зрения у пациентов с глаукомой.

Терапия или хирургия

— Какие критерии выбора хирургического или терапевтического лечения при глаукоме?

— Очень трудно мотивировать пациента на лечение даже медикаментами. Согласно статистике, 66% больных нерегулярно выполняют назначения врача, перестают использовать капли. Более того, 70% пациентов, ослепших вследствие глаукомы, составляют пациенты, не выполнявшие назначения офтальмолога. Казалось бы, резерв огромный, но реализовать его невозможно. Заболевание медленно переходит из одной стадии в другую, и этот путь неизбежен. Именно поэтому так важна информация для пациента о возможном исходе заболевания, мотивация и комплаентность.

Перед началом лечения перед специалистом стоят две задачи: убедить пациента строго выполнять назначения и оценить эффективность лечения. Если с помощью капель мы добились улучшения, это еще не значит, что эффект будет сохраняться все последующие годы. Требуется квалифицированный мониторинг, не ограничивающийся одним измерением ВГД. Важно контролировать зрительные функции и изменения зрительного нерва.

Часто врач, подбирая терапию, назначает все новые препараты, одни капли заменяет другими, и в результате возникает сразу несколько проблем. Во-первых, растут финансовые затраты пациента, во-вторых, упускается момент своевременного хирургического лечения. Наконец, из-за длительного применения капель снижается эффективность хирургии. В зоне выполнения операции возникает асептическое хроническое воспаление, что приводит к рубцовой блокаде вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости, и ВГД повышается уже в ближайшее время после операции.

— Какие показания к хирургии?

— Формально абсолютными показаниями к выполнению вмешательства считают отсутствие стойкого снижения внутриглазного давления и продолжающийся распад зрительных функций. Но существуют еще и так называемые относительные показания к хирургическому лечению. Это непереносимость местной терапии, отсутствие условий для соблюдения режима, снижение качества жизни, связанного с лечением, отсутствие мотивации к лечению, невозможность регулярного квалифицированного медицинского контроля, недоступность лекарственных препаратов. Кроме того, как я уже говорил, есть пациенты с так называемой «педагогической запущенностью». Вы можете им объяснять тысячу раз на день, как важно соблюдать назначения, но он выйдет из кабинета и сделает, как считает нужным.

С другой стороны, операция — это безусловный риск. Например, в случае вмешательства по поводу возрастной катаракты, врач может дать пациенту практически абсолютную гарантию улучшения зрения. В случае же хирургического лечения глаукомы все решается очень непросто. Если глаукома находится в начальной стадии, у больного, как правило, высокие зрительные функции, в то же время есть основания для вмешательства. Врач, предлагая пациенту операцию, берет на себя ответственность сохранить то зрение, которое было у пациента до операции. А это удается далеко не всегда. Так что перед врачом стоит задача: объяснить необходимость вмешательства, несмотря на то, что в данный момент пациент видит хорошо, и после операции улучшения зрения не будет. Еще сложнее, когда речь идет о необходимости операции у больного с далеко зашедшей стадией заболевания, особенно на единственном зрячем глазу. К сожалению, часто ситуация складывается так, что врач, беспокоясь за свою репутацию, поступает тактически неправильно, пытаясь отговорить пациента от вмешательства, либо убедить его сделать операцию в другом месте.