— Много ли работы у страбизмолога? Насколько распространено косоглазие среди пациентов офтальмологического профиля?

— Более чем достаточно. Косоглазие встречается приблизительно у 3—5% детей, и это один из самых частых поводов для обращения к детскому офтальмологу. Бывают разные формы косоглазия. В 20—30% оно врожденное и проявляется в первые шесть месяцев жизни. Бывают и приобретенные формы косоглазия, они развиваются у детей в возрасте от года до четырех лет.

У взрослых распространенность этой патологии ниже — от 1 до 2%. Причем обычно взрослый страбизм — это зачастую следствие нелеченого детского косоглазия.

Поэтому, как только замечено подозрение на косоглазие у ребенка, очень важно, как можно быстрее, получить консультацию детского офтальмолога, и неважно это отклонение глаз постоянное или периодическое. При этом бывает так, что при непостоянном косоглазии педиатры или неврологи надеются, что это нарушение со временем само пройдет и не требует никакой формы лечения. Но это не так. Любое отклонение глаза требует консультации детского офтальмолога, специализирующегося в страбизмологии.

— В каких случаях детский офтальмолог может справиться с ситуацией самостоятельно, а когда требуется помощь страбизмолога?

— Сначала основной диагноз ставит детский офтальмолог. И здесь важно знать, что косоглазие как таковое редко бывает изолированной проблемой. Как правило, оно сопровождается сопутствующими патологиями, например, врожденными дальнозоркостью, близорукостью, астигматизмом, амблиопией и др.

Поэтому наличие косоглазия — показание для консультации страбизмолога, а не офтальмолога без более узкой специализации. И очень часто офтальмологи, которые не занимаются страбизмологией, назначая лечение (постоянные окклюзии), упускает самый важный для страбизмолога период (до четырех-пяти лет) и делают это позже. Но именно в эти несколько лет с момента рождения идет формирование зрительных функций, бинокулярной системы, когда зрительная система пластична и любое вмешательство специалиста максимально эффективно.

— А где принимают страбизмологи? Куда именно направлять пациента с косоглазием?

— Это не простой вопрос. Наша система образования до сих пор не предусматривает специализацию «страбизмология», то есть этому не учат студентов-медиков. Поэтому и специализированных федеральных центров, то есть определенных государственных локаций для лечения заболеваний этого направления нет. Вопросами страбизмологии, как правило, занимаются детские офтальмологи. Но есть немного негосударственных детских глазных клиник, в которых представлены современные методики лечения всех офтальмологических болезней у маленьких пациентов. В том числе в таких медицинских учреждениях есть специалисты по страбизмологии, рефракционной хирургии, офтальмогенетике.

— Имеются ли общие подходы к лечению косоглазия, методы или все зависит от его вида, причины?

— Как я уже упомянула, это, в основном, комплексная проблема (изолированное косоглазие встречается редко). Это не просто косметический дефект, это еще и снижение остроты зрения, а также врожденные, сопутствующие офтальмопатологии.

Например, бывает так, что вместе с косоглазием выявляется дальнозоркость. При этом соответствия между степенью дальнозоркости и вероятностью возникновения косоглазия не наблюдается: при высокой дальнозоркости может быть абсолютно симметричное положение глаз, а при дальнозоркости средней степени — достаточно большой угол отклонения, девиации.

Также вместе с косоглазием может быть анизометропия — состояние, при котором у человека отмечается существенная разница в рефракции левого и правого глаза, то есть разная острота зрения: на одном глазу, например, + 6, на другом + 2. И в этом случае вероятность возникновения косоглазия возрастает.

Сопутствовать косоглазию может и амблиопия — низкая острота зрения, некорригируемая очками.

То есть случаи очень разные и сложные, поэтому очевидно, что проблема косоглазия всегда требует комплексного подхода. Лечение должно включать как консервативные методы (различные технологические медицинские инновации, ортоптика, плеоптика и диплоптика), так и хирургические.

Хотелось бы отдельно сказать именно про операционное лечение. Есть мнение, что его нужно назначать только тогда, когда консервативное лечение не эффективно. В случае с косоглазием, это более чем ошибочно. В 96% случаев лечение этой патологии должно начинаться с хирургического вмешательства, только тогда вся остальная терапия и реабилитация дадут результат. Сначала должно быть достигнуто симметричное положение глаз и только после этого можно приступать к улучшению остроты, восстановлению бинокулярного зрения и т.д. Так, когда лечится амблиопия, а у ребенка отсутствует симметрия в положении глаз, мы будем постоянно сталкиваться с рецидивами первой патологии — «ленивого глаза». И выжидательная тактика, которая часто бывает в поликлиниках, только усугубляет ситуацию подобных пациентов.

— Какова конечная цель при лечении косоглазия?

— Высокая острота зрения без очков, симметричное положение глаз и бинокулярное зрение.

— Страбизмология занимается различными нарушениями глазодвигательной системы, не только косоглазием, но и разными патологиями по этиологии и патогенезу. Одна из них — синдром Тюрка–Дуэйна. Что это за синдром и насколько велика вероятность у офтальмолога столкнуться с ним в своей практике?

— Это достаточно редкая и сложная форма косоглазия. Его распространенность составляет от 1 до 5% среди всех врожденных форм косоглазия. При этом такие заболевания достаточно легко диагностировать благодаря характерной ретракции глаза и западению глаза. При синдроме Тюрка-Дуэйна это не паралич мышцы, а неправильная иннервация наружной мышцы, которая иннервируется отводящим нервом (он помогает сокращению). Но при этом синдроме наружная мышца частично иннервирует ветвью третьей пары черепно-мозговых глазодвигательных нервов. И именно поэтому в момент, когда пациент смотрит к носу, у него одновременно сокращается и наружная мышца, и внутренняя мышца. Человек не способен контролировать направление взгляда, что впоследствии может привести к развитию той же амблиопии.

Хотя коллеги с этой проблемой встречаются не часто, важно отличать данный тип косоглазия и точно ставить диагноз, чтобы избежать ненужных операций.

Синдром Тюрка–Дуэйна бывает разных типов. Наиболее часто встречается первый тип, который проявляется ограничением отведения глаза. Как правило, этот вид косоглазия бывает односторонним, то есть в данном случае присутствует ограничение отведения и движение одного глаза кнаружи, к виску. У пациентов с этим синдромом обычно есть характерное вынужденное положение головы — компенсаторный поворот. Таким способом они преодолевают диплопию (двоение).

— Сложно ли диагностировать синдром Тюрка-Дуэйна?

— Сегодня в арсенале страбизмологов появилась уникальная технология — окулограф Gazelab, разработанный специалистами клиники «Ясный Взор» под руководством проф. Игоря Эриковича Азнауряна совместно с испанскими коллегами. Этот инновационный прибор кардинально меняет подход к диагностике глазодвигательных нарушений и дает возможность, которые раньше были недоступны офтальмологам. Gazelab с беспрецедентной точностью определяет угол отклонения глаз во всех направлениях взора и выявляет именно пораженные глазодвигательные мышцы, а также находит «нулевую зону» при нистагме и оценивает степень ограничения подвижности при паралитическом косоглазии. Это единственная в России и СНГ система такого уровня. Главное преимущество данной технологии в комплексном подходе, охватывающем весь цикл лечения — от первичной диагностики до послеоперационного контроля. Я надеюсь, что этот окулограф будет более широко применяться отечественными офтальмологами, как крайне эффективная разработка.

— Насколько сегодня эффективно хирургическое лечение синдрома Тюрка-Дуэйна?

— Хирургическое лечение при данном синдроме направлено на уменьшение ретракции и в практике наших клиник проводится успешно. Мы добиваемся симметричного положения глаз, что улучшает зрительные функции у пациента и бинокулярное зрение, а также устраняем косметический дефект. Но важно понимать, что при синдроме Тюрка-Дуэйна полного восстановления движений глаз достичь невозможно, поскольку, как я уже упомянула, проблема связана с врожденной аномалией иннервации мышц.

— Еще один глазодвигательный синдром, с которым на приеме может столкнуться офтальмолог, — синдром Брауна. В чем его особенности?

— Это тоже, как правило, врожденное ограничение движения одного глаза, хотя иногда оно бывает и приобретенное. Характеризуется ограничением подъема пораженного глаза при аддукции из-за механических причин окружения верхней косой мышцы (укорочения или фиброза). Иными словами, когда голова находится в вертикальном положении, глаза ограничены в движениях из-за проблем с мышцами.

У пациентов с синдромом Брауна тоже часто имеется вынужденное положение головы — глазной тортиколис. Точнее — компенсаторный подбородочный подъем, то есть запрокидывание головы для компенсирования ограниченного движения глаза.

При синдроме Брауна необходима хирургическая коррекция и требуется лечение сопутствующих неврологических заболеваний. Речь идет также о комплексном подходе. Причем в лечебную команду кроме офтальмолога входят невролог, офтальмогенетик и врачи других специальностей.

В практике офтальмолога может встретиться также изолированный синдром Брауна, то есть это может быть лишь глазная патология. Но в любом случае должна быть хирургическая коррекция, как при синдроме Тюрка-Дуэйна, и тоже как можно более ранняя. Она поможет избежать осложнений.

Если же они уже возникли — проводится консервативное лечение.

Еще совсем недавно трудности вызывало восстановление бинокулярного зрения у взрослых с синдромом Брауна. На международном конгрессе в Индии мы презентовали специальный прибор – осциллирующие жидкокристаллические очки STRABO. А также результаты их использования при лечении косоглазия, амблиопии и при восстановлении бинокулярного зрения. Для каждого пациента очки STRABO программируются индивидуально. Они подходят и взрослым, и детям. Их необходимо носить курсом четыре часа в день, при этом можно заниматься будничными делами. И исследования, и опыт показали, что они помогают пациентам и в 13, и даже в 20 лет.

— Какой возраст ребенка оптимален для проведения оперативного вмешательства при лечении косоглазия?

— Сразу же, как только диагностирован определенный тип косоглазия и ясно, что он требует хирургической коррекции. Затягивать с проведением операции категорически нельзя. Я уже говорила, что до четырех лет длится сенситивный период, и все, что мы делаем в это время, максимально эффективно влияет на формирование зрительной и глазодвигательной системы ребенка. А что уже после этого — это только восстановление и исправление.

И современные технологии и методики позволяют диагностировать патологии у детей младшей возрастной группы без потери драгоценного времени. Например, мы в клиниках используем авторефрактометр Pedia Vision. Он в течение трех секунд на расстоянии одного метра помогает врачу определить, есть ли у ребенка дальнозоркость или близорукость, астигматизм и косоглазие.

Причем мы разработали программу математического моделирования операций. И благодаря ей теперь косоглазие можно хирургически скорректировать даже в воскмь месяцев. Эта программа учитывает все антропометрические параметры (длина глаза, продольный, поперечный диаметр роговицы и др.), операция становится максимально точной и минимально травматичной.

— Какой тип косоглазия не требует хирургической коррекции?

— Это, например, аккомодационное. Оно может развиться у детей при высокой дальнозоркости. Если ребенок использует соответствующие очки для этой патологии, косоглазие компенсируется и проводить хирургическую коррекцию косоглазия не нужно. До пяти-шести лет он их носит, а затем проводится лазерная коррекция дальнозоркости. То есть в данном случае на первый план выходит лазерная коррекция оптического дефекта, в результате чего выравниваются глаза. Ребенок одномоментно избавляется от косоглазия и от дальнозоркости. И наш бывший маленький пациент идет в школу уже с отличным и бинокулярным зрением, симметричным положением глаз

— Какое научно-образовательное мероприятие вы посоветовали бы страбизмологам не пропустить в 2025 году?

— С 3 по 5 октября этого года пройдет Тбилисская международная офтальмологическая конференция TIOC 2025. Это мероприятие мирового масштаба в области офтальмологии и страбизмологии. Не часто выпадает возможность получить такой концентрат знаний и практики в одном месте. Лично я каждый раз возвращаюсь с подобных форумов не просто с новыми знаниями, но и с эффективными рабочими решениями, которые можно сразу применять в практике. На TIOC 2025 будет не просто теория, а конкретные кейсы, методики и технологии — то, что действительно поможет спасать зрение детям. Особенно ценно то, что в Тбилиси соберутся ведущие специалисты в страбизмологии со всего мира. Как говорится, один день такой конференции может дать больше, чем месяцы самостоятельного изучения литературы. По-моему именно на таких мероприятиях чувствуешь, как быстро развивается наша специальность. И главное — каждый участник становится частью этого прогресса, получая инструменты, которые уже завтра помогут пациентам. Поэтому однозначно рекомендую быть там!