Поколение романтиков

— Герои наших интервью часто являются представителями медицинских династий. Но ваши родители трудились в совершенно иной сфере. Что побудило вас выбрать врачебное дело?

— Действительно, мама у меня была геологом, папа — буровиком. Они занимались разработкой месторождений нефти и газа сначала в Татарстане, потом в Сибири. У них была очень интересная, но сложная жизнь. Мне в детстве приходилось с ними пересекать всю страну, переезжая из одного региона в другой.

Естественно, дети воспринимают все, о чем говорят их родители, чем они заняты. Но у них есть и свой круг общения и литература, которую они читают. Меня в юности увлекли книги Юрия Германа, посвященные врачам. Прежде всего это «Дорогой мой человек» и «Подполковник медицинской службы». Он воссоздал романтические образы врачей, остающихся преданными выбранной профессии, ее совершенствованию и исполнению миссии милосердия при всех переменах в жизни.

Потом были книга Долецкого «Мысли в пути», статьи академиков Амосова и Углова. Так формировалось мое представление об образе и миссии врача, и к окончанию школы я не представлял для себя иного выбора.

А если быть врачом, то самая мужская специальность — «Хирургия». Сначала хотел стать кардиохирургом. Но на II курсе мне предложили пойти на практику в «сложное отделение, где много больных, которым нужна скорая помощь». Этим отделением оказалась нейрохирургия. Уже в смотровой я понял, насколько это не простая и интересная специальность. Она начала меня захватывать: я читал о ней, о заболеваниях, с которыми сталкиваются эти врачи, о видах операций. Здесь было много того, что отличалось от традиционной хирургии. Например, когда я оставался на дежурство, видел, как врачи наблюдают больного в течение нескольких дней и вдруг вечером срочно забирают его на операционный стол.

На III курсе я сразу пошел в студенческое научное общество, на специальность «Нейрохирургия». К концу обучения в институте передо мной выбор не стоял: только нейрохирургия.

— Что ощущает нейрохирург, когда работает с человеческим мозгом? Помните свою первую операцию?

— Я пришел в институт Склифософского 5 августа 1982 года и в первый же день попал на операцию по поводу черепно-мозговой травмы. Предложил дежурным врачам свою помощь, и они с удовольствием взяли меня ассистентом. Пришел домой в первом часу ночи с мыслями: «Как хорошо у меня начинается специальность!»

Мозг — священный орган. Это многие понимают, и даже опытные хирурги спрашивают: «Как вы можете работать на мозге, ведь его надо щадить». Действительно, этот орган требует священнодействия. Нейрохирург должен быть абсолютно аккуратен, бережен с мозговой тканью; должен знать, где ему дозволено работать, а где — нет, к каким участкам мозга можно подойти свободно, а какие — не имеет право затрагивать.

У нас есть хорошая формула, предложенная одним из основоположников нейрохирургии академиком Н.Н. Бурденко: «Анатомическая доступность / физиологическая дозволенность». Это значит, что мы можем работать только до тех пор, пока не возникает риск функциональных нарушений.

— Какое место в вашей жизни занимают семья, личные увлечения?

— Вы хотите узнать из чего состоит жизнь хирурга? За долгие годы у меня сложилось такое наблюдение: жизнь мужчины-хирурга — это триединство, где обязательно должны быть работа, семья и друзья. Мужчина — это жесткая треугольная фигура. И в зависимости от возникающих жизненных ситуаций его углы и стороны становятся больше или меньше, длиннее или короче.

Своя стезя

— Чем нейрохирургия отличается от классической хирургии?

— Если мы говорим о работе хирурга, подразумеваем большую операционную рану, даже если он использует эндоскопическую технику. Когда речь идет о работе нейрохирурга, это всегда ограниченное операционное поле и «запрещенные зоны», узкая рана, глубокая рана. К примеру, структура, на которой мы работаем, может располагаться на глубине 7—8 см в узком хирургическом коридоре (1—1,5 см). А манипуляции, которые мы совершаем, могут достигать некольких миллиметров. Чтобы структуру приблизить и увидеть, нам нужны микрохирургическая техника, микроскоп, хорошая освещенность. Мы оперируем с увеличением от 5 до 18 раз. Чтобы не ошибиться в доступе, используем различные системы нейронавигации. Как водитель в поездке использует навигатор, так нейрохирурги, чтобы достичь определенной точки, применяют специальные программы. В некоторых случаях используем видеоэндоскопическую технику, помогающую приблизить глаз врача к операционной ране. Вся совокупность технологий доступа и создает особенности нейрохирургии.

— Вы в профессии больше 40 лет. Сколько операций провели за эти годы? Какие были самыми трудными?

– Раньше я не считал проделанные операции. Но в последние годы пришлось это сделать из-за введения некоторых программ. Операций оказалось около 6 тыс. по поводу различных патологий — инсультов, аневризм, черепно-мозговых травм.

Свои первые операции помню хорошо, в деталях. Помню сложные операции, которые протекали не так, как нужно. Для хирурга это очень важно, потому что опыт одной тяжелой операции с нестандартным течением или даже осложнением дает ему больше, чем сотни успешно проведенных стандартных вмешательств.

— Ваши профессиональные заслуги высоко оценены государством, медицинским сообществом. В списке наград есть премия Владимира Высоцкого «Своя колея» (2005 г.), которая присуждается за верность своему делу. Вас ею наградили «За бесстрашие и решительность у операционного стола, … за повседневную борьбу со смертью». Помимо знаний и «золотых рук» какие еще качества необходимы нейрохирургу? Какое место среди них занимают бесстрашие и решительность?

— Я очень ценю эту премию, потому что она идет от сообщества, от людей. Возможно, формулировка «бесстрашие и решительность» звучит несколько пафосно. Но наши врачи, специалисты Института скорой помощи, каждое утро приходят на работу, по 8—10 раз в месяц дежурят, ежемесячно проводят десятки операций в ночное время. Каждый из них достоин такой награды. Выбор стези хирургия неотложных состояний дорогого стоит.

Но как бы ни был талантлив хирург, успех операции зависит не только от него, а от всей операционной бригады — анестезиологов, ассистентов, медсестер, даже санитарок. Потому что мы можем сделать выдающуюся операцию, но если в палате оставить открытой форточку и пациент простудится, ее итог может быть плачевным.

Хорошая селекционная работа

— Вы стали инициатором и организатором первых в стране мастер-классов и образовательных циклов для нейрохирургов и врачей смежных специальностей по проблемам неотложной нейрохирургии. Какие причины побудили к этому? Каким вы видите портрет современного нейрохирурга?

— В начале 2000-х сложилась следующая ситуация: пациентов, нуждающихся в нейрохирургической помощи, было много, а в регионах она не налажена. Поскольку в нашем Институте методика хирургического вмешательства при аневризме головного мозга была разработана и внедрена, наших специалистов и меня часто приглашали в разные уголки страны. В этих поездках нельзя было не обратить внимания на то, что многие патологии оперировать врачи не умеют. Вот мы с командой и подумали о создании мастер-классов по обучению коллег нашей методологии. А вслед за аневризмой стали обучать методикам хирургии позвоночника, видеоэндоскопической техники, другим инновационным технологиям нейрохирургии.

С 2002 по 2004 год наш курс прошли почти 1 тыс. нейрохирургов. Учитывая, что в стране их всего 2,8 тыс., получается, что это каждый третий специалист. А мы вкладывали в свои курсы не только информацию о технологиях, но и наше отношение к специальности, к жизни.

Мы пошли еще дальше, создав недавно Школу фундаментальной нейрохирургии. В нее вошли наши основные лекторы. Она планируется как содружество специалистов, чья главная цель — разработка и внедрение в лечебный процесс новых нейрохирургических технологий. Основная задача — создать класс хирургов, которые сформировали бы профильную хирургию через 10—15 лет.

Теперь о портрете хорошего нейрохирурга. Это молодой человек 35—40 лет, он здоров, теоретически подкован, способен много работать и может спать через сутки. Нужно сформировать такой «золотой фонд» нейрохирургии, который будет дальше развивать наши идеи. Такая вот селекционная работа: от студентов до хороших молодых нейрохирургов.

— Насколько за годы вашей работы изменились требования к нейрохирургии, ее стандарты? Как они соотвествуют общемировым?

— Когда мы начинали, у нас были скальпель, ланцеты, обычный операционный стол, оборудование, мало чем отличающееся от традиционного хирургического. Вы сегодня можете представить диагностику патологий мозга без КТ, МРТ? Но они появились недавно, как и микроскоп, системы нейровизуализации, и сразу изменили наши представления об анатомии, о возможностях хирургии, расширили диапазон действий врача.

Новые технологии полностью переформатировали подходы к нейрохирургии. Если раньше перед нами стояла задача добиться, чтобы пациент не скончался, то сегодня главное — безопасность операции, качественное анестезиологическое обеспечение, хороший функциональный исход, создание службы нейрореанимации. Современные отечественные нейрохирургические стандарты соотносятся с общемировыми. А мастерство наших специалистов не подвергается сомнению.

Выполняя госпрограммы

— Как главный внештатный специалист вы занимаетесь отраслевым аудитом. Сколько нейрохирургических отделений работает в стране? Сколько операций проводится? Как оценивается частота заболеваемости нейрохирургическими нозологиями?

— У нас на восемь федеральных округов приходится 370 нейрохирургических отделений в федеральных и региональных медучреждениях. Работают 1850 нейрохирургов — большая высокопрофессиональная команда.

У нас очень хорошее оснащение нейрохирургических стационаров (550 микроскопов в 370 отделениях — очень высокий показатель), практически в каждом отделении есть система нейронавигации. Во многом это стало возможно благодаря госпрограмме модернизации оборудования. Операционные оснащены высокотехнологичными модулями, позволяющими делать серьезные операции. Они вполне сравнимы с космической станцией.

Все это позволяет нам выполнять большой объем операций с хорошими исходами. В прошлом году выполнено более 200 тыс. оперативных вмешательств при заболеваниях и травмах центральной нервной системы. Это заболевания спинного мозга, опухоли головного мозга, черепно-мозговые травмы. У нас около 35 нейрохирургических нозологий, включая некоторые виды травм.

— Как выросла продолжительность жизни пациентов с неотложными состояниями в нейрохирургии, к примеру с аневризмой, благодаря внедрению современных хирургических методов?

— По сравнению с 2008 годом у нас хирургическая активность выросла более чем в семь раз. И здесь велика роль госпрограммы по сосудистым заболеваниям. Пациенты с аневризмой — часто молодые люди (42—45 лет), и если раньше половина из них умирала от разрыва аневризмы или становилась инвалидами, то сейчас после операции, если она проводится превентивно, до разрыва аневризмы, летальность стремится к нулю; при разных формах кровоизлияний — несколько выше.

При травмах позвоночника за последние 20 лет летальность сократилась в 10—15 раз и тоже стремится к нулю. Так по многим нозологическим единицам.

Голова профессора Доуэля

— Как будет развиваться функциональная нейрохирургия?

— Думаю, мы стоим на пороге великих открытий и удивительных технологий. Если говорить о функциональной хирургии — вмешательства в этом случае не приводят к структурным последствиям, но улучшают качество жизни пациентов с болезнью Паркинсона, болевыми синдромами, эпилепсией. Очень большой пул пациентов.

В последние годы мы начали заниматься проблемами хирургии эпилепсии. Ее распространенность высока — три на 1 тыс. населения, а заболеваемость — 30—40 на 100 тыс. Большинство этих пациентов поддается медикаментозному лечению, но не все. А заболевание тяжелое: оно мешает подросткам закончить школу, молодым людям — получить образование, устроиться на любимую работу, создать семью. При фармакорезистентных формах эпилепсии могут быть показаны оперативные вмешательства. Эффективность таких операций у нас достигает 70%. Правда, через два года она снижается до 50%.

Но сегодня даже не все врачи знают об этом методе. Наша задача — совместно с неврологами создать такую структуру помощи и форму маршрутизации, чтобы эти пациенты после обследования могли попасть к нейрохирургу на операцию.

Другая проблема, требующая скорейшего решения — нейроонкология, пациенты со злокачественными опухолями головного мозга. Здесь мы должны работать вместе с генетиками, морфологами, другими специалистами в рамках междисциплинарных бригад.

— Искусственный интеллект, современные технологии в будущем заменят нейрохирурга?

— Думаю, нет. Этот вопрос мы часто обсуждаем с молодыми коллегами. Когда говорят об ИИ, не всегда понимается суть этого термина, вошедшего в наш быт. Интеллект в конечном итоге всегда предполагает творчество и креативность. А то, что сегодня принято называть ИИ, — это большая база данных на основании многофакторного анализа, предлагающая различные решения. Но выбор делает врач.

— В наше время врачи трансплантируют печень, почки, сердце, заменяют изношенные суставы, хрусталики, клапаны. А насколько фантастичны задачи воссоздания утраченных функций головного мозга?

— Это очень сложный вопрос. Еще во времена моей студенческой юности в 1-й Ленинградский медицинский институт, где я учился, приезжал профессор Вайс, который рассказывал о попытках пересадки головы обезьяне. Сегодня этот вопрос периодически поднимается.

Говоря о поражениях головного мозга, следует иметь в виду его морфофункциональную структуру — нейрон, клетка, имеющая связь с органами-мишенями. Когда она погибает, связь утрачивается. Воссоздать их очень сложно. Наш мозг состоит из 86 млрд клеток, из 100 трлн связей. Космос! Как будет решаться вопрос протезирования, затрудняюсь ответить. Но я не говорю: «Это невозможно». Если бы в медицине не верили в успех, мы никогда бы не пришли к сегодняшним результатам.