Врачи не могут избавить человека от страданий полностью

– Есть ли положительные тенденции в снижении доли заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в России? Улучшилась ли общая ситуация?

–Если смотреть на те данные, которые отображают официальную статистику, то, безусловно, положительные тенденции в снижении смертности есть. Это происходит не так быстро и не так равномерно, как хотелось бы: во-первых, не во всех группах населения, а во-вторых, не во всех регионах России. И по сердечно-сосудистой летальности и заболеваемости Россия в разы опережает большинство европейских стран.

– Кто наиболее подвержен сердечно-сосудистым заболеваниям по вашей практике? Возможно ли выделить отдельную группу пациентов, у которых велики риски повторной сердечно-сосудистой катастрофы? Какие рекомендации может дать таким пациентам врач?

–Да, в первую очередь одна из групп риска – пациенты, у которых уже было какое-то ССЗ, они имеют большую вероятность повтора болезни. А также в группе риска те, у кого сердечно-сосудистых событий не было, но у кого есть факторы риска, повышающие их вероятность. Например, такие, как гипертоническая болезнь, высокий уровень холестерина, малоподвижный образ жизни, ожирение, сахарный диабет. Если у человека есть несколько таких факторов, то вместе они еще больше повышают вероятность возникновения болезни.

Таким пациентам можно давать рекомендации, направленные на преодоление и устранение каждого фактора риска. В первую очередь это рекомендации по модификации образа жизни, если речь идет о факторах риска, связанных с ССЗ. Врач должен обязательно рекомендовать пациенту правильное питание, с достаточным содержанием овощей и фруктов (около 400 г в день), с ограничением продуктов, содержащих животные жиры, а также транс-жиры.

В жизни пациентов с очень высоким риском ССЗ обязательно должна быть дополнительная физическая нагрузка. Врач должен стимулировать пациента к любым, даже малым шагам в изменении образа жизни и должен обязательно поощрять пациента за его попытки следовать рекомендациям врача. Это также касается приема статинов и антиагрегантов, которые показаны большинству пациентов с очень высоким риском ССЗ. Очень важно, чтобы врач объяснял пациенту важность строгого следования медикаментозному лечению, помогал разобраться в огромном количестве всевозможных заблуждений и мифов об этих препаратах. Нашим пациентам очень важно понимать, что только непрерывное лечение и строгое следование рекомендациям врача помогут снизить риск новых сосудистых катастроф.

– По экспертным оценкам, у каждого 10-го пациента в течение года есть риск повторного ССЗ. Каковы факторы риска повторного ССЗ, насколько риски управляемы? Как предотвратить рецидив?

– В случае с пациентами, у которых уже были заболевания сердечно-сосудистой системы, очень важно добиться того, чтобы эти случаи не повторились. Глобально для этого есть два пути: немедикаментозное и медикаментозное воздействия на организм. Немедикаментозное воздействие общее и всегда актуальное для всех людей: не курить, заниматься спортом, вести активный образ жизни, контролировать артериальное давление и уровень холестерина, соблюдать все рекомендации врача по лечению сахарного диабета, если он есть.

Медикаментозные воздействия в таком случае также крайне важны. У пациента, у которого уже была сердечно-сосудистая катастрофа, есть необходимость пожизненно принимать несколько лекарств. Обычно это даже не одно лекарство. Это препараты, которые влияют на свертываемость крови, подавляют активность тромбоцитов, предотвращают образования кровяных сгустков внутри сосудов, тем самым уменьшают новые риски СС катастроф, а также препараты, которые замедляют рост атеросклеротических бляшек и предотвращают появление новых изменений в сосудах — препараты из группы статинов. Прием этих двух групп препаратов обычно обязателен для большинства пациентов. Есть и другие препараты.

Пожалуй, самая большая проблема, с которой сталкиваются и врачи, и пациенты,– это приверженность лечению. Поскольку мы должны убеждать пациентов, несмотря на хорошее их самочувствие, продолжать принимать лекарства, а пациенты должны с нашей помощью понимать, насколько это для них важно.  

Как я уже говорил, основу медикаментозной профилактики после перенесенного ССЗ составляют статины и антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, или аспирин в любом торговом виде). При этом дозы аспирина должны быть низкими, а дозы статинов – высокими). Очень важно помнить, что в этом случае мы должны добиться снижения уровня холестерина ЛПНП ниже 1,5–1,8 ммоль/л. И еще надо объяснять пациентам, что, если цифры их липидов крови на фоне лечения нормализовались, дозу статина желательно не снижать (особенно, не посоветовавшись с врачом).

– Влияет ли как-то на возникновение рецидивов комплаентность пациентов? Как с этим работает врач? И может ли это сказаться на статистике снижения повторных ССЗ?

– На мой взгляд, беседы с пациентами нужно вести всегда. Есть ли у него новый диагноз или нет, врач должен при каждом визите проверять, насколько хорошо пациент принимает его препараты, и стимулировать продолжение их приема. Новая СС катастрофа — это важная история для пациента и врача. Очень многое зависит от того, случилась ли она на фоне лечения или на фоне прекращения лечения. Потому что, с одной стороны, врач может сказать пациенту о том, что он плохо принимал назначенные препараты, поэтому у него случилась новая болезнь. А с другой стороны, пациент может сказать врачу, что, несмотря на соблюдение всех рекомендаций, у него случилась новая болезнь. В этой ситуации оба будут отчасти правы, поскольку, к сожалению, болезни случаются иногда на фоне абсолютно адекватного лечения.

Врачи не могут избавить человека от страданий полностью, они могут уменьшить риски и вероятность возникновения катастрофы. Иногда приходится объяснять пациенту, что, если бы он вообще не принимал лекарства или не следовал рекомендациям, катастрофа могла бы случиться на пять лет раньше. Но мы не можем сказать точно, что было бы в этом случае. Нельзя получить универсальный совет для врача, к каждому конкретному пациенту нужен свой индивидуальный подход.

– Какие методы лечения ССЗ применяются сегодня? Есть ли инновационные варианты терапии?  

– Давно известный и хорошо зарекомендовавший себя метод лечения – лечение статинами. Ему уже более 30 лет, он считается доказанным и абсолютно необходимым на данный момент. Тем более что известно о благоприятном профиле безопасности статинов.

Несмотря на то, что в интернете можно встретить информацию, что якобы статины разрушают печень, все современные грамотные врачи прекрасно понимают, что в целом безопасность этой группы препаратов очевидна и с этим не нужно спорить.

Более того, пациентам, которые перенесли ССЗ или которым поставлен диагноз (инфаркт, инсульт, стенокардия), статины рекомендованы в высоких дозах.

Про инновационные методы лечения сложно говорить, потому что всякая инновация в медицине, очень консервативной части жизни, нуждается в тщательной проверке. И сколько бы инноваций ни появлялось, каждую из них нужно тщательно проверять. Мы знаем о случаях, когда появившиеся мало проверенные инновации через несколько лет оказывались пустышками. Поэтому важно, чтобы в современной практике врачи пользовались доказанными методами воздействия на своих пациентов.

Если говорить о пациентах с острыми проблемами — сейчас есть возможность влиять непосредственно на точку катастрофы, на место, где образовался тромб.  Такие воздействия на сердце и сосуды головного мозга все чаще делают рутинно во всем мире. И в России вмешательства на коронарных артериях тоже стали обычной практикой. Постепенно расширяется сфера использования процедур по восстановлению кровотока (реваскуляризация) в сосудах головного мозга при остром инсульте, на артериях нижних конечностей (это спасает людей от гангрены и ампутации), на сосудах шеи, на артериях кишечника. Надо отметить, что эти процедуры довольно дорогостоящи, но, например, в Москве с 2018 гю некоторые из них вошли в систему ОМС и теперь могут выполняться абсолютно бесплатно для пациентов.

– Какова на данный момент обеспеченность ЛПУ последними новинками в сфере лечения ССЗ? И насколько доступно такое лечение для пациентов?

– Однозначного ответа на ваш вопрос нет. Каждое лечебное учреждение оснащено по-разному. Отчасти это зависит от руководителя учреждения и от врачей, которые там работают — насколько они активны, какие у них есть возможности. Теоретически возможности оснастить ЛПУ всем необходимым и даже относительно дорогостоящими методами воздействия– есть.

Важно, чтобы врачи и администраторы умели этими возможностями пользоваться. В целом глобально доступность зависит от регионов, учреждений, доступности  медикаментов. Мы знаем, что Россия — необычная в этом отношении страна, очень разная от региона к региону. Например, есть Москва, а есть Кемеровская область. Они абсолютно разные как по плотности населения, так и по наличию возможностей – если в Москве, например, может быть 25 центров, где могут сделать операцию на сосудах сердца, то на Кузбассе всего 2 таких центра. Обстоятельства вынуждают применять совершенно разные подходы в лечении, налаживать сети по транспортировке. Надо сказать, что в последнее время это делалось активно, во многих регионах вполне логичные сети по транспортировке пациентов: из маленьких больниц в большие, из неоснащенных в оснащенные. Не могу сказать за всю Россию, но во многих регионах это есть, а в Москве тем более.

– Какова нагрузка пациентов с вторичными ССЗ на лечебно-профилактические учреждения? Как производится финансирование? Какие есть проблемы именно с организацией лечения? Возможно, это финансирование, места в стационаре, обеспеченность лекарственными препаратами, наличие квалифицированных специалистов нужного профиля?

– На этот вопрос сложно ответить. С одной стороны, я врач и могу сказать, как я это вижу в своем лечебном учреждении. С другой стороны, мой ответ будет таким же, как и ответ на предыдущий вопрос. Все зависит от конкретного ЛПУ и конкретного региона. Если в регионе администрация, губернатор, мэр помогают врачам финансово и административно с оснащением, то администраторам и врачам больницы легче. Хуже в регионах, в которых врачи не находят понимания, где нет финансирования, где нет логически построенной цепочки по обеспечению.

Нагрузка на ЛПУ всегда большая. Спросите любого врача – огромная нагрузка. Что в стационаре, что в поликлинике. Это нормально. Не удивительно, ССЗ – это заболевания, которыми болеют часто, таких пациентов в принципе много. В нашем ЛПУ мы это понимаем, умеем справляться с потоком. Никто не остается без помощи. Про другие больницы не скажу.

– Что необходимо, на ваш взгляд, чтобы выровнять ситуацию в регионах и вывести лечение на столичный уровень? Если опустить финансовую сторону вопроса, то в чем еще проблема регионов?

– С одной стороны, роль финансовой составляющей, несомненно, высокая. С другой –  есть масса примеров, когда в регионах при умеренном финансировании довольно хорошо организована помощь пациентам. Я думаю, что это вопрос хорошего администрирования и налаженного взаимодействия врачей и администраторов, готовности к сотрудничеству. Многое зависит от конкретных людей на местах.

Если говорить об обмене опытом, то нужно помнить, все регионы России очень отличаются между собой. Поэтому обмен опытом возможен, но выборочно. То, что применимо для Москвы, может не всегда подойти, например, для Республики Саха (Якутия). Просто потому, что в Якутии другая территория и другие принципы организации медицинской помощи. Для преодоления одинакового расстояния в Якутии понадобится вертолет, а в Москве можно будет добраться на машине за пять минут.

Один из лидеров в области организации кардиологической службы в России – Кемеровская область. Они пытаются учитывать большие расстояния между населенными пунктами и налаживать воздушное сообщение. Другой подход в Краснодарском крае, где также хорошо поставлена работа – из-за более высокой плотности населения работа сосредоточена на организации маршрутизации на машинах.

– Насколько отечественные клинические рекомендации коррелируют с зарубежными? Актуальны ли они?

– Клинические рекомендации должны разрабатывать научные сообщества, это знают все. На основании данных клинических исследований, мнений экспертов и т.д. Так и происходит. Россия является членом Европейского общества кардиологов. Каждое клиническое руководство, которое вырабатывает Европейское общество кардиологов, Российское общество кардиологов автоматически принимает.

Кажется, что этого достаточно. Мне как врачу достаточно работать, руководствуясь рекомендациями Европейского общества кардиологов. Другое дело, что для большинства врачей они должны быть переведены на русский язык.

Попытки сделать отличные от европейских российские рекомендации иногда объясняется тем, что у нас есть свои особенности, специфика и мы должны разрабатывать рекомендации «под себя». Я попробую объяснить, почему этот подход ошибочный, на простом примере. 

Мы говорим: «Давайте сделаем российские рекомендации, потому что некоего лекарства в России нет. Минздрав его не регистрирует и его незачем указывать в рекомендациях». Хотя в европейских рекомендациях оно есть и его часто используют. На мой взгляд, необходимо включать его в свои рекомендации для того, чтобы у Минздрава и организаций, которые занимаются закупкой ЛС, был хотя бы повод получить этот препарат для российских пациентов. Пока это лекарство не будет фигурировать в документах, которые утвердили/выработали российские кардиологи или врачи других специальностей, это лекарство вполне логично не будет появляться в России. Потому что все будут говорить: «А зачем оно нужно? В России нет такой необходимости. В российских клинических рекомендациях нет этого препарата». Так Россия и останется страной третьего мира, где не будет нормальных лекарств или будут не все. А на 100% заместить все препараты и все медицинское оборудование невозможно. Например, некоторые жизнеспасающие препараты производятся только за рубежом, и у них нет аналогов. Россия ничем не отличается от других стран, у нас нет никаких «своих» особенностей. В плане необходимого лечения мы такая же страна, как Швейцария, Чехия, Америка, Молдавия, и должны пользоваться документами, которые созданы международными экспертами, в том числе российскими. Некоторые российские ведущие кардиологи участвуют в составлении этих документов. И, как мне кажется,  все врачи должны просто пользоваться рекомендациями международных научных сообществ.

– Следили ли вы за конгрессом American Heart Association и что отметили для себя? Что вы можете сказать о новой классификации артериальной гипертензии?

– Да, на данном конгрессе я отметил для себя несколько интересных докладов. Действительно, одним из самых значимых обсуждений стали новые рекомендации по гипертонии. Конечно, они формально пока не относятся ни к Европе, ни к России, а только к США.Самое значимое в них – смещение цифр целевого артериального давления. По этому поводу ведется очень много споров. Если внимательно приглядеться, это смещение в первую очередь направлено на то, чтобы выделить еще здоровых людей и обратить их внимание на то, что цифры их артериального давления уже не такие хорошие, как хотелось бы. И как следствие, рекомендовать им немедикаментозные методы лечения. Ведь многие попадают в когорту пациентов, которым нужно больше заниматься спортом, правильно питаться. И, на мой взгляд, относительно небольшое количество пациентов попадает в ту когорту, которой необходимо медикаментозное лечение.