Запрограммировать рак

В России уже около 20 лет ведется база данных больных злокачественными новообразованиями в Государственном раковом регистре на базе МНИОИ им. П.А. Герцена. Тем не менее на недавнем заседании совета при Правительстве РФ по вопросам попечительства в социальной сфере вице-премьер Ольга Голодец выступила с резкой критикой в адрес Минздрава и Росздравнадзора, отметив, что в стране нет полноценной, единообразной системы учета паллиативных больных, а существующий канцер-регистр «статичен» и не позволяет получать оперативные данные для принятия управленческих решений по ранней диагностике.

Онкоскрининг

Необходимо прежде всего разобраться в организационных моментах, ведь все начинается с организации работы первичного звена: поликлиник, амбулаторий, ФАП, где и осуществляется профилактика и ранняя диагностика, скрининг онкологических заболеваний. Итог битвы за жизнь и здоровье пациентов в борьбе с раком решается не в операционных и радиологических каньонах, а в кабинетах участковых врачей, смотровых, женских консультациях, стоматологиях. Намного важнее, дешевле и эффективнее предупредить болезнь, выявить ее в самом зачатке, чем потом лечить в стационарах на поздних стадиях.

Анализ показателей активной диагностики злокачественных новообразований, которые публикует Минздрав, свидетельствует о том, что в ряде регионов практически отсутствует система профилактических и скрининговых обследований населения, рак у 25–45% пациентов выявляют на поздних стадиях. Многие обращаются в медучреждения, только когда у них уже начинаются выраженные клинические проявления: боли, потеря веса, нарушения жизненно важных функций организма.

Чтобы снизить процент смертности от ЗНО, одногодичную летальность, увеличить число выздоровевших пациентов, необходимо системно подходить к выявлению бессимптомного рака в группах риска на самых ранних стадиях. Для этого в регионах наряду с развитием трехуровневой системы онкологической службы должны внедряться программы ранней диагностики рака основных локализаций на системном уровне – скрининги на рак молочной железы, рак шейки матки, колоректальный рак. Раннее выявление ЗНО этих локализаций позволит эффективно излечивать пациентов, тем самым значительно снизить как смертность по популяции, так и количество находящихся на диспансерном учете пять лет и более. 

Существует еще ряд доказанных эффективных способов раннего выявления таких распространенных онкозаболеваний, как рак желудка, простаты, кожи, легких. На их раннее выявление рассчитана государственная программа диспансеризации населения, которая достаточно эффективно работает в стране уже больше 10 лет. Также повсеместно в больших количествах проводятся различные профилактические и профессиональные медицинские осмотры, да и просто люди посещают врачей поликлиник с различными целями.

Все это создает огромный массив несистематизированных разрозненных данных о состоянии здоровья каждого человека и всего населения. Однако эти данные аккумулируются в различных форматах в локальных информационных системах лечебных учреждений, амбулаторных картах, историях болезни, и зачастую врачи разных больниц и даже в разных кабинетах одного ЛПУ не видят этой информации. Пациент вынужден выполнять напрасные повторные обследования без соответствующей аналитики предыдущих. А многие вообще выпадают из поля зрения официальной медицины: либо не обследуются в принципе, либо уже с тревожными результатами на руках никуда не обращаются. В ручном режиме объединить или систематизировать этот массив данных, руководить им, а тем более совершать планомерные действия невозможно, поэтому необходимы инструменты автоматизации.

Кроме того, важно понимать, что существует группа людей, имеющих выраженную склонность к развитию онкологии. Примерно пятая часть онкозаболеваний связаны с генетикой, семейным анамнезом, некоторыми другими нозологиями, часто переходящими в рак, с вредными внешними факторами (радиация, химические факторы, пыль и проч.) и т.д. Это позволяет сформировать регистр высокого риска.

Популяционный раковый регистр

Основным инструментом учета пациентов с ЗНО в регионах остаются статичные популяционные раковые регистры. В большинстве субъектов РФ они заполняются вручную на основании бумажной документации из лечебных учреждений. Зачастую документы поступают не регулярно, не в полном объеме и с ошибками. В результате существующие региональные канцер-регистры полезны преимущественно для статистической отчетности. Они не дают возможности выстроить систему ранней диагностики, планирования, оперативного реагирования, логистики движения больных, поскольку в них, как правило, пациенты попадают постфактум, с уже диагностированным раком и часто на поздних стадиях.

Для раннего выявления онкологических заболеваний необходим новый инструмент, который объединит в общее информационное пространство все уровни оказания медпомощи: рабочие места врачей первичного звена, специалистов, занимающихся скринингами, кабинеты диспансеризации и профосмотров, АРМы цитологов и рентгенологов, лабораторные службы, первичные онкокабинеты и отделения и региональные онкодиспансеры.

Должна быть единая амбулаторная карта наблюдения и история болезни пациента, доступная для внесения информации и просмотра медиками на всех уровнях системы. Человек, который пришел к любому врачу первичного звена, будь то терапевт, стоматолог, гинеколог, дерматолог и т.д., при малейшем подозрении на наличие у него ЗНО, должен быть направлен в онкокабинет для исключения у него заболевания. Вся информация, касающаяся профилактических и скрининговых обследований – цитология, маммография, рентген легких, эндоскопия, ПСА, кал на скрытую кровь и др. – должна вноситься в медицинскую информационную систему, формируя профиль здоровья человека. При этом МИС при назначении пациента на прием к специалисту-онкологу автоматически, в режиме онлайн, должна добавлять его в регистр пациентов 1a клинической группы (с подозрением на ЗНО).

Кроме того, регулярному контролю подлежат и пациенты, уже прошедшие специализированное лечение (3-я клиническая группа): для них формируется план пожизненного диспансерного наблюдения. Нуждающиеся в паллиативной помощи (4-я клиническая группа) должны обеспечиваться постоянным наблюдением медиков по месту жительства.  Противоболевая помощь, нутритивная поддержка, симптоматическая терапия – вот неполный перечень того необходимого, без чего немыслимо сопровождение этих пациентов в развитых странах. Регистр пациентов 4-й клинической группы – это острая, насущная необходимость. 

Система маршрутизации

Еще один немаловажный момент – это система маршрутизации пациента с уровня первичного звена и зоны профилактической медицины на этап специализированной помощи. Она способна напрямую влиять на сроки начала лечения ЗНО, оптимизацию затрат, улучшение качества лечения. В ее отсутствие онкологи на местах сегодня часто видят пациентов в запущенной стадии, и в этом нет их вины, потому что больной до них шел или очень долго, или неправильно, или после направления на анализы из первичного звена вообще не стал никуда обращаться.

Основная организационная проблема заключается в неисполнении приказа Минздрава от 4.07.2017 г. № 379н, который регламентирует сроки маршрутизации и диагностики пациентов. Сегодня после возникновения подозрения на рак человек может месяцами проходить дополнительную диагностику, чтобы его наконец госпитализировали в стационар и начали лечение. Для пациента с ЗНО такие сроки недопустимы. Это особенно болезненно проявляется в тех регионах, где нет развитой системы первичных онкокабинетов и отделений, где вся онкологическая помощь централизована в региональных диспансерах.

После попадания пациента в регистр с подозрением на ЗНО важно определить его дальнейшую тактику ведения: какие при данном диагнозе нужно выполнить исследования и в какой срок.

Важно определить его маршрутизацию с даты включения в регистр, проконтролировать факт посещения кабинета онколога и соблюдение сроков диагностики, сопоставить даты выявления ЗНО и проведения лечебной комиссии. И это самое важное, потому что врачи в силу загруженности не всегда следят за каждым пациентом, а тот, решив, что ничего страшного у него не выявлено, просто не пойдет на повторный прием. 

Как только данные о пациентах с подозрением на ЗНО поступают в информационную систему, вся тактическая информация об их прохождении должна быть доступна для получения аналитики сотрудниками, отвечающими за состояние выявляемости онкологических заболеваний в регионе. Сотрудники организационно-методического отдела, заместители главврачей онкодиспансеров либо кураторы в Минздраве региона должны иметь возможность посмотреть, кто не проходил онкоскрининг, у кого он просрочен, у кого обнаружена патология, а также иметь возможность получить другую оперативную отчетность и аналитику онлайн, чтобы принимать управленческие решения исходя из текущей ситуации в субъекте РФ. 

Онкологический кластер нового формата

В качестве одного из примеров внедрения подобной комплексной системы можно выделить Томскую область, в которой с 2012 г. функционирует единая информационная система, объединяющая практически все медицинские учреждения, в том числе частной и федеральной подчиненности, и даже ФАП, страховые компании, Территориальный фонд ОМС. Важная составляющая МИС региона – популяционный раковый регистр (ПРП) нового формата, который призван вывести на качественно новый уровень работу трехуровневой системы онкологической службы, в т.ч. по раннему выявлению заболеваний, организации системного скрининга основных локализаций рака, маршрутизации пациентов и контроля выполнения необходимых мероприятий на каждом этапе и уровне. Внедрение модуля началось в 2016 г., но уже дало значительный положительный эффект и в перспективе неизбежно приведет к улучшению основных показателей работы службы, таких как снижение смертности и одногодичной летальности, увеличение активной выявляемости контингента пациентов, находящихся под наблюдением пять лет и более. 

ППР позволяет онкологической службе региона системно решать следующие задачи:

- обеспечение централизованного персонифицированного учета пациентов с ЗНО в режиме онлайн, что обеспечивает 100%-ную достоверность и актуальность базы данных, а также повышение оперативности получения врачами отчетной и справочной информации;

- внесение информации в систему медицинскими работниками всех уровней, что значительно сокращает и упрощает документооборот, экономит время и ресурсы;

- формирование этапной системы оказания онкологической помощи, которая позволит выстроить эффективную цепочку маршрутизации пациента от ФАП и кабинета участкового терапевта до центров специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи;

- обеспечение преемственности на всех этапах: диагностика, специализированное лечение, реабилитация, диспансеризация, паллиативная помощь, симптоматическое лечение;

- сокращение количества диагностических исследований за счет неоправданного дублирования;

- сокращение сроков обследования за счет повышения эффективности маршрутизации пациентов и кураторского надзора;

- повышение доступности и эффективности оказания онкологической помощи населению;

- организация единой методологической, информационно-аналитической и управленческой основы для реализации основных направлений и задач по повышению эффективности взаимодействия лечебно-профилактических учреждений, участвующих в оказании онкологической помощи населению, и развитие онкослужбы региона.

В Томской области на постоянной основе ведется работа Регистра высокого риска развития онкологических заболеваний. В этом помогает внедренная медицинская информационная система, которая предупреждает врачей первичного звена уведомлениями в электронной карте пациента о необходимости направить его на обследование в онкодиспансер, если он отнесен к группе с высоким риском развития ЗНО.

Если во время приема у врача первичного звена возникает подозрение на онкозаболевание у пациента, информационная система позволяет сформировать направление к онкологу, а также на ряд необходимых обследований в кратчайшее время. С этого момента пациент автоматически попадает под контроль специалиста первичного онкокабинета, который отслеживает дальнейшую его маршрутизацию и прохождение необходимых консультаций и обследований. Если после обследования подтверждается онкозаболевание, то пациент направляется на специализированное лечение, а с момента постановки диагноза (морфологическое заключение) попадает в региональный канцер-регистр на пожизненный диспансерный учет. Если же ЗНО не подтверждается, но есть заболевание, способное вызвать рак в будущем, то пациент переходит на контроль и лечение врача первичного звена и специалиста онкологического кабинета учреждения по месту прикрепления.

Важно отметить, что вся информация о назначениях, анализах, обследованиях, результатах лечения сохраняется в ЭМК и доступна врачам, которым предоставлен доступ для ее просмотра. Туда же вносится вся информация, касающаяся профиля здоровья пациента (результаты диспансеризации, профосмотров и иных обследований), что позволяет, имея алгоритмы системного скрининга, централизованно планировать полноценный охват населения региона необходимыми видами обследований, гарантирующими раннее выявление серьезных заболеваний. Также это дает возможность контролировать качество выполнения мероприятий, маршрутизацию пациентов. Немаловажно и правильное планирование ограниченных ресурсов здравоохранения.

Это уже принципиально новый подход к ранней диагностике, который позволяет формировать онлайн сводные данные о результатах скрининга и, самое главное, о маршрутизации пациента к онкологу или в диспансер, дает возможность получать в режиме реального времени структурированные результаты, например, по системе описания и обработки данных лучевых исследований молочной железы BIRADS либо по видам патологий.

Этот новый вид учета и формирования регистра высокого риска позволяет на основе системы анкетирования и анализа данных отбирать пациентов, у которых по поставленному диагнозу, показателям анамнеза либо вредным факторам среды имеется значительный риск развития рака. Таких людей нельзя упускать из виду, их нельзя наблюдать как обычных пациентов, поэтому для них формируется индивидуальный план диспансерного наблюдения.

Подобные комплексные системы для управления региональными онкологическими службами в России скорее исключение. Опыт Томской области может быть полезен не только другим субъектам РФ, но и для развития федерального онкорегистра, который должен стать частью ЕГИСЗ и обеспечить преемственность на всех этапах: от диагностики, специализированного лечения до реабилитации пациента. Независимо от региона, в котором человек с ЗНО впервые попал под контроль онкологической службы, вся информация должна быть доступна врачам по месту его лечения.