Алексей Котельников: проблема ранней диагностики рака остается актуальной, несмотря на широкое внедрение скринингов

— В последние годы в лечении онкобольных активно применяют новые методы консервативной терапии — иммуно- и таргетную, CAR-Т, онковакцины. С учетом этого тренда есть ли понимание, как будет меняться хирургическая практика?

— Нехирургические методы лечения онкозаболеваний стремительно развиваются. Если CAR-T-терапия и онковакцины еще только изучаются и говорить об их уверенном внедрении в лечение пациентов с различными видами опухолей, особенно солидных, пока не приходится, то иммунотерапия уже существенно улучшила результаты лечения больных раком легкого, печени, почки, толстой кишки и ряда других локализаций. По этой причине, наверное, в клинической практике меньше стало так называемых неклассифицируемых, нестандартных мультивисцеральных операций, которые выполнялись при погранично резектабельных или даже формально нерезектабельных опухолях различных локализаций. Можно констатировать, что объемы хирургических вмешательств и дальше будут уменьшаться ровно в такой степени, в какой лекарственные методы лечения будут демонстрировать клиническую эффективность.

В то же время нет никаких оснований ожидать, что стандартные вмешательства, в частности в абдоминальной онкохирургии, исчезнут из практики. Нельзя удалить раковую опухоль желудка, печени, поджелудочной железы, если она резектабельная, не сделав операцию. Поэтому роль хирургической составляющей в комбинированном лечении сохранится, и в обозримом будущем этот метод останется основным в плане вклада в выживаемость пациентов.

Да, на фоне появления новых видов лекарственного лечения какая-то часть пациентов может отказаться от операции, и такие ситуации встречаются чаще, чем 10—15 лет назад. Но в любом случае такие больные нуждаются в активном динамическом наблюдении, поскольку не выявляемая при инструментальном исследовании опухоль совсем не означает, что в том месте, где она ранее была диагностирована, нет жизнеспособных опухолевых клеток. То есть полный клинический эффект от проводимого лекарственного лечения не соответствует полному патоморфологическому эффекту. По мере накопления опыта успешной иммунотаргетной терапии все чаще встречаются случаи рецидива заболевания в том месте, где опухоль выявлялась до лечения. Особенно наглядно это видно при раке толстой кишки. Абсолютному большинству больных с резектабельной опухолью даже после эффективной лекарственной терапии, как и ранее, показано хирургическое лечение в стандартном объеме.

— Какие виды рака хуже всего поддаются диагностике и почему? Правда ли, что заболевание «молодеет»? Есть ли научные данные, подтверждающие это?

— К сожалению, приходится констатировать, что, несмотря на повсеместное внедрение скрининговых программ, проблема своевременной диагностики онкозаболеваний остается крайне актуальной. Как правило, такие локализации рака, как легкое, поджелудочная железа, печень, внепеченочные желчные протоки, почка, предстательная железа, головной мозг, трудны для инструментальной диагностики и опухолевое поражение этих органов выявляется с большим опозданием. Это, естественно, ухудшает результаты лечения. И проблема так называемой ранней диагностики не только в том, что проведение дорогостоящих исследований — рентгеновской компьютерной томографии, магнитно-резонансной и позитронно-эмиссионной томографии — при подозрении на рак по-прежнему ограничено для широкого применения, но и кроется в самой биологии зломеневательной опухоли, когда видимые ее проявления уже свидетельствуют о действительной запущенности или даже генерализации заболевания. Особенно это наглядно при протоковом раке поджелудочной железы, где сам термин «ранняя диагностика» неуместен.

При этом, занимаясь почти 40 лет клинической онкологией, я не разделяю представление, что «рак молодеет». Онкодиагнозы остаются уделом людей преимущественно пожилого и старческого возраста. В выражении «дожить до своего рака» заложен глубокий биологический и, я бы сказал, религиозно-философский смысл.

В то же время в 5—10% случаев злокачественных новообразований имеют место наследственные факторы, предопределяющие развитие опухоли, так называемый наследственный рак. В этом случае, действительно, заболевание развивается в относительно молодом возрасте — до 40 лет.

Кроме того, современная инструментальная диагностика находится на гораздо более высоком уровне, чем 20—30 лет назад. Из-за этого рак выявляется среди молодых людей чаще.

— С 2020 года в России врачам первичного звена стали доплачивать, если они помогли диагностировать болезнь на ранней стадии. Стали ли эффективнее выявлять рак в стране?

— Судить о том, насколько материальные выплаты стимулируют раннюю диагностику, сложно. Пока я не видел сколько-нибудь значимого эффекта от таких шагов.

Приведу пример реальной ранней диагностики рака желчного пузыря. При гистологическом исследовании удаленного желчного пузыря по поводу желчнокаменной болезни выявлен фокус рака в пределах слизистой оболочки удаленного органа, у ряда из этих больных опухоль даже без инвазивного компонента. Или, например, при исследовании удаленной печени во время трансплантации по поводу цирроза печени обнаруживается фокус гепатоцеллюлярного рака на очень ранней стадии. Больной автоматически переходит в разряд онкологических, как правило, с очень хорошими отдаленными результатами. Очевидно, что это «случайные находки» и они обусловлены вовсе не активной диагностикой рака на дооперационном этапе.

Как я уже говорил, при определенных локализациях говорить о ранней диагностике бессмысленно. Это известно всем, кто профессионально занимается этой темой. Нет ранней диагностики рака поджелудочной железы, холангиокарциномы, рака легкого. Как правило, об этих заболеваниях становится известно только после появления клинических проявлений, когда биологические механизмы развития раковой опухоли уже предполагают значительное распространение заболевания. Тем не менее это не означает фатальную предопределенность скорого плохого исхода. Да, большинство больных с выявленным когда-то раком умрут от прогрессирования заболевания. Но все-таки радикальное удаление опухоли, дополнительное противоопухолевое лекарственное лечение, в ряде случаев проведенное до операции, существенно продлевает жизнь больного. В этом — главный смысл деятельности любого врача.

— С лета 2025 года Росстат прекратил публикацию статистики по основным заболеваниям, включая онкологические. По мнению экспертов, стало сложнее сравнивать российские и международные показатели заболеваемости и смертности. Повлияет ли это на научную работу и достоверность публикаций?

— Возможно, статистика просто не доносится до широкой общественности. Но если она недоступна и специалистам, это не очень хорошая тенденция, конечно. Если нечего демонстрировать, нечего обсуждавать, не с чем сравнивать, как мы будем видеть, где мы находимся? Могу сказать, что пока на научные публикации это не влияло. Видимо, авторам придется не включать эти данные в свои публикации, если правда введен запрет.

— В большинстве авторитетных иностранных изданий падает число российских публикаций. На статистику может негативно повлиять сокращение числа клинических исследований с участием иностранных фармкомпаний и большая политика. Видите ли вы проблему в этом применительно к онкологии? И второй момент: в начале апреля Высшая аттестационная комиссия (ВАК) утвердила Единый государственный перечень научных изданий (ЕГПНИ), который станет единым стандартом для публикации результатов диссертационных исследований. Как вы оцениваете урезание медицинского сегмента иностранных журналов?

— Все, что касается науки, касается и онкологии. К тому, что ВАК разумно сократила зарубежный сегмент так называемого белого списка изданий, отношусь положительно. Непомерно большое количество публикаций (наверное, 20—30%) наших исследователей выходило в высокорейтинговых журналах за рубежом. Такая своеобразная дань представлениям о первенстве зарубежной науки. Очевидно, что русскоязычному читателю гораздо удобнее ознакомиться с информацией в российских изданиях на русском языке.

Не думаю, что сокращение списка научных журналов за счет иностранных изданий отрицательно отразится на публикационной активности наших исследователей. Не нужно бояться падения числа российских публикаций за рубежом. Нужно опасаться снижения качества и количества научных исследований в России и недоступности результатов зарубежных исследований для отечественных ученых.

— Сталкивались ли вы или ваши коллеги с дискриминацией при публикациях в иностранных журналах?

— Да, мы с коллегами в самом начале «нулевых» подготовили статью, в которой обобщили многолетний уникальный в то время опыт криодеструкции нерезектабельных местнораспространенных опухолей поджелудочной железы с довольно мощной экспериментальной базой. Несмотря на это, американский журнал не принял нашу статью к публикации, ссылаясь на какие-то формальные недочеты. Считаю, что этот отказ был связан с дискриминационной антироссийской политикой.

— Вы слышали про скандал с диссертацией хирурга Алексея Ваганова из-за подозрений в использовании данных о 60 выдуманных операциях? Похожая история была с диссертацией бывшего заместителя министра здравоохранения Сергея Краевого, в которой был обнаружен большой процент заимствований текста из других работ. Можете прокомментировать эти случаи? Что это — системная проблема или разовые эпизоды?

— Это не проблема, связанная с качеством исследований, это проявление обычного человеческого греха в виде гордыни и вытекающего из нее чувства самолюбования. Материальные выгоды, связанные со служебным ростом, по всей видимости, также имеют определенное значение. Несколько лет назад все мы были свидетелями, когда чиновники разного ранга вдруг пожелали обладать учеными степенями или стать членами-корреспондентами РАН. Все это явления одного порядка. То есть человек не знакомился глубоко с данными мировой литературы по изучаемому вопросу, не анализировал собственный опыт, но хочет называться кандидатом или доктором наук. Конечно, с этим порочным явлением нужно бороться, и государство должно навести здесь порядок. Но большой вопрос: стоит ли доводить эту борьбу до абсурда?

Практика проверок диссертаций на неправомерные заимствования, на «чистоту» оригинального текста стала системной буквально в последние годы. На каждом экспертном совете ВАК по хирургическим наукам ежемесячно рассматриваются вопросы о лишении ученой степени. В ряде случаев ВАК лишает ранее присужденной ученой степени за неправомерное заимствование в диссертационной работе, которая защищена задолго до того, как в практику ученых советов была внедрена проверка уникальности представляемых данных. На мой взгляд, такие решения с практической точки зрения большого смысла не имеют. Кроме морально-психологических издержек врача, которого мы лишаем ученой степени, происходит дискредитация ученых советов в тот период их деятельности, когда система «антиплагиат» еще не была доступна. Также не несут должной ответственности главные виновники — научные руководители таких работ. Тем более что механизмов восстановления репутации и возврата ученой степени нет. То есть, чтобы вернуть степень, всю научную работу нужно выполнять заново. На такое способны только очень мотивированные ученые, и мне пока такие случаи неизвестны.