Антонина Сметник: мы учитываем все эти факторы, и это основа индивидуализации МГТ

— Использование МГТ в России за последние годы увеличилось с 1,3 до 6,5%, но остается низким по сравнению с европейскими странами. Как вы оцениваете эту динамику?

— Действительно, исследование Российского общества специалистов по гинекологической эндокринологии и менопаузе (РОСГЭМ) показало, что на сегодняшний день в нашей стране примерно 6,5% женщин с естественной или индуцированной менопаузой и нуждающиеся в коррекции эстрогендефицитных состояний применяют МГТ. То есть за последние 5 лет мы наблюдаем практически 5-кратный рост. В европейских странах уровень применения МГТ выше. Возможно, там меньше страхов перед терапией гормонами. А может быть, женщины чаще обращаются за медицинской помощью, не считая климактерическую симптоматику «возрастной нормой», и эти пациентки находятся под динамическим контролем специалистов.

— Какую роль в информировании врачей и подготовке практических рекомендаций играет Европейское общество по менопаузе и андропаузе?

— Что касается деятельности Европейского общества по менопаузе и андропаузе, членом правления которого я являюсь уже второй срок, то, надо отметить, это одно из самых эффективных обществ в плане создания практических руководств для врачей. Менопауза, эндометриоз, алгоритмы назначения менопаузальной гормонотерапии — большие темы, требующие серьезной работы ведущих экспертов. Так, в ближайшее время выйдет гайдлайн, посвященный проблемам менопаузы и эпилепсии. Еще один недавно подготовленный EMAS очень важный руководящий документ, на который опираются многие специалисты Европы, рассматривает вопросы менопаузы при дислипидемии, менопаузы и сахарного диабета.

— Какие опасения по поводу МГТ чаще возникают у пациенток и врачей?

— Главный страх пациента перед МГТ — это прибавка массы тела, затем риски онкологических заболеваний. А врачи опасаются прежде всего тромбозов, потом рисков развития онкозаболеваний и все остальное. И да, несмотря на относительно низкий уровень гормональной терапии, до сих пор остаются определенные предрассудки, мифы относительно МГТ как среди пациенток, так и среди врачей. Хотя последнее время мы видим рост в ее назначении, потому что современные женщины 40+ более активные.

— С чем вы связываете рост интереса к МГТ со стороны самих пациенток?

— Большинство из них работают. Кому-то надо вести активный образ жизни; хочется чувствовать себя лучше, привлекательнее; возраст выхода на пенсию сейчас тоже увеличился. У женщин есть и запрос на профилактику остеопороза, атеросклероза, болезни Альцгеймера (особенно у тех, у кого в роду были такие случаи). Отсюда увеличение запроса на МГТ и информацию о ней и менопаузе. Сегодня, к примеру, в отделении гинекологической эндокринологии им. проф Веры Петровны Сметник уже открыли первую в стране клинику менопаузы и антивозрастной медицины. Здесь мы применяем комплексный подход к женщинам старше 40–45 лет.

— А меняется ли отношение к МГТ среди врачей?

— Запрос на информацию о МГТ увеличивается не только у пациенток, но и врачей. Достоверная, научно обоснованная информация помогает специалистам адекватно воспринимать определенные опасения. Так, часто отказ от назначения МГТ вызван у врача опасением аномального маточного кровотечения (АМК) на фоне менопаузальной гормонотерапии. Сегодня мы располагаем необходимыми клиническими рекомендациями, алгоритмами, регулирующими профилактику, диагностику, ведение пациенток с АМК на фоне менопаузальной гормонотерапии. В их подготовке принимали участие ведущие российские эксперты.

В нашем отделении проводятся образовательные мероприятия для врачей. После регулярных конференций мы анкетируем слушателей, оцениваем их знания и на нашем сайте со свободным доступом для пациентов выкладываем контактные данные специалистов, успешно прошедших тестирование и располагающих хорошими навыками в этой области. Сегодня список профессионалов на сайте содержит более тысячи врачей из разных регионов, профессионалов именно в области гинекологической менопаузы. Есть основание полагать, что значение МГТ в нашей стране будет продолжать расти.

— Какие мифы, связанные с менопаузальной гормональной терапией, требуют опровержения?

— Доказательная медицина требует опровержения любых мифов. Какие мифы, устойчивые заблуждения о МГТ особенно важно опровергать? Мифы о серьезных онкорисках. Даже сегодня бывают ситуации, когда пациентке на приеме на ее вопрос, не пора ли ей начать менопаузальную гормонотерапию, врач отвечает: «А зачем вам это надо?». Ему так проще, а для убедительности он может еще добавить про онкологические риски.

Страх рака матки, рака эндометрия, который был обоснованным во времена, когда еще назначались чистые эстрогены, казалось бы, должен кардинально измениться с добавлением к препаратам МГТ аналогов прогестерона, прогестогенов. Исследованиями продемонстрировано, что, к примеру, монофазная МГТ в постменопаузе снижает риски рака эндометрия. Результаты ключевых международных клинических исследований (они вошли и в клинические рекомендации) убеждают, что комбинации с микронизированным прогестероном, с дидрогестероном, монотерапия тиболоном обеспечивают минимальные риски рака молочной железы. И, как прописано в клинических рекомендациях по менопаузе, избегать рисков, помогает обследование до старта МГТ и динамическое наблюдение за пациенткой.

— Насколько обоснованы опасения пациенток по поводу прибавки массы тела на фоне МГТ?

— Главный страх пациенток перед МГТ — прибавка массы тела на ее фоне. Это тоже очень распространенный миф. Хотя хороший специалист без труда объяснит, что многие женщины, приходя на прием, уже находятся в переходном периоде, когда у них происходит нарушение цикла, прибавка массы тела. На фоне дефицита эстрогенов организм стремится накопить жировую ткань, которая, пусть и слабый, но тоже источник эстрогенов. При введении эстрогенов в составе МГТ организму будет не нужно столь же интенсивно накапливать жировую ткань, особенно в опасной висцеральной области. Поэтому на сегодняшний день доказано, что МГТ является профилактикой опасного висцерального абдоминального ожирения, следовательно, и ассоциированных с ним сахарного диабета 2-го типа и  атеросклероза.

— Один из основных страхов врачей связан с риском тромбозов. Насколько он обоснован?

— Врачи опасаются рисков тромбозов. Но большое число исследований последних лет уже доказали, что эти риски на фоне современной терапии (трансдермальной, пероральной) не растут. Во всяком случае при соблюдении ряда правил: МГТ не назначается женщинам с ожирением 2-й степени или выше; с неблагоприятным семейным анамнезом (наличие ранних тромбозов, тромбоэмболий у родственников). Им следует оценивать, если надо, уровень естественных антикоагулянтов (антитромбина III и протеина С), рекомендовать отказ от курения. Мы учитываем все эти факторы, и это основа индивидуализации МГТ, для минимизирования каких-либо рисков.

— Какие абсолютные и относительные противопоказания существуют у МГТ? И какие подходы к коррекции состояния этой категории пациенток рекомендуются специалистами?

— К абсолютным противопоказаниям относятся гормонозависимые онкологические заболевания и любой рак молочной железы. Но плоскоклеточный рак шейки матки, рак вульвы и влагалища, некоторые новообразования яичников не являются противопоказанием к МГТ. Также к абсолютным противопоказаниям относятся тромбоз или тромбоэмболия в анамнезе пациентки, ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий, транзиторная ишемическая атака. В случае кровотечения неясного генеза мы сначала должны определиться с его природой, причинами, назначить соответствующее лечение.

К относительным противопоказаниям относится ожирение (2-й и более степени). Миома матки как противопоказание рассматривается только в том случае, если речь идет о субмукозном узле (субмукозной миоме). Полип эндометрия — противопоказание только до того, как его удалят.

— Какие сопутствующие факторы риска следует учитывать при назначении МГТ?

— Сердечно-сосудистые заболевания (ишемическую болезнь сердца, инфаркт). Крайне важную роль играет и акушерский анамнез. Преждевременная отслойка плаценты (ПОНРП), замершие беременности, выкидыши, преэклампсия, синдром поликистозных яичников должны насторожить врача и быть рассмотренными как дополнительные факторы риска, здесь много нюансов. К примеру, у пациентки инсулинорезистентность. Само по себе это не является препятствием к назначению пероральной МГТ, но есть условие: если дислипидемия без гипертриглицеридемии. При ожирении 1-й степени можно назначать любую МГТ, если у пациентки повышены триглицериды, то нужна консультация коллег (терапевта, кардиолога), обследование (УЗИ сосудов шеи, экстракраниальных (внечерепных) или артерий нижних конечностей для исключения или подтверждения атеросклероза).

В сотрудничестве с коллегами решается, как вести пациентку дальше. Начальные формы атеросклероза не противопоказание к МГТ. В любом случае решение о старте терапии, о форме, дозе, о смене либо отмене препарата, конечно, должен принимать гинеколог. При умеренно повышенных триглицеридах предпочтение, скорее всего, будет на стороне трансдермальных эстрогенов. Надо заметить, что при выборе состава препарата, пути его введения важно учитывать все факторы риска в совокупности, включая наследственность, образ жизни, вредные привычки.

— Как оценивать соотношение пользы и риска при назначении МГТ в сложных клинических ситуациях?

— Хорошо. Вот пример: врача смущает уровень гликированного гемоглобина. Пациентку направляем к эндокринологу либо хотя бы рекомендуем глюкозотолерантный тест (ГТТ). Но следует помнить, что даже при сахарном диабете 2-го типа, без тяжелых сосудистых осложнений МГТ не противопоказана. Более того, пероральная гормонотерапия способствует нормализации углеводного обмена.

Сложнее с ожирением. Если есть много факторов риска, но нет абсолютных противопоказаний, при 1-й степени ожирения, без выраженных сопутствующих патологий можно назначить трансдермальное введение эстрогенов (гель или спрей) или пероральную МГТ.

Другой пример: варикозное расширение вен нижних конечностей. Этот диагноз не является ограничением ни к пероральной, ни к трансдермальной гормонотерапии. Мы можем быть спокойны, так как это состояние не фактор риска тромбоэмболии.

— Что необходимо оценить перед началом МГТ?

— Оценку соотношения пользы и риска при применении МГТ врач начинает с определения показаний к МГТ и отсутствия противопоказаний с учетом множества факторов. В клинических рекомендациях прописаны подробные комментарии относительно показаний, касающиеся не только приливов средней и тяжелой степени, но и изменения психоэмоционального фона, мышечных, суставных болей, нарушений сна.

Для определения противопоказаний потребуется сбор анамнеза, включая семейный анамнез (я уже говорила о ранних тромбозах, тромбоэмболиях, онкозаболеваниях и пр.). Далее, согласно клиническим рекомендациям, должно быть проведено комплексное обследование пациентки, куда входят: ультразвуковое исследование малого таза для исключения каких-либо объемных образований; осмотр на гинекологическом кресле с бимануальным исследованием, мазок на онкоцитологию, ПЦР на вирус папилломы человека. Диагноз устанавливается с оценкой по шкале BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), причем при изменениях, подозрительных на злокачественный процесс, обязательна консультация онколога и только после дообследования у него и постановки точного диагноза можно принимать решение о старте МГТ. Обязательно проводятся общий и биохимический анализ крови, липидограмма.

— Сравнительно недавно несколько проспективных и обсервационных исследований показали, что МГТ ассоциирована с увеличением риска заболеваний желчного пузыря. Ваше мнение, насколько значима эта тема в клинической практике и что следует учитывать при выборе терапии?

— Вы знаете, это, действительно, интересно. Известны факторы риска желчнокаменной болезни (ЖКБ) — женский пол, возраст старше 40 лет, избыточный вес, ожирение, отягощенная наследственность, светлые волосы. Но в этих списках не значится МГТ, ни пероральная, ни трансдермальная. То корейское исследование, о котором вы спрашиваете, мы изучали с профессором-гепатологом Алексеем Буеверовым. Данные корейских исследователей говорят о том, что у пациенток, принимающих пероральную и трансдермальную и формы эстрогенов, ЖКБ, удаление желчного пузыря наблюдаются чаще, особенно при трансдермальной форме. Почему так до сих пор и непонятно. Тем не менее, если у пациентки удален желчный пузырь или есть холецистит, который редко обостряется, то, в принципе, мы можем назначать любые удобные для нее формы МГТ. В клинической практике я не вижу большой разницы по влиянию пероральных или трансдермальных эстрогенов на риск развития или прогрессирование ЖКБ.

— Особая тема — коррекция климактерических расстройств у больных раком молочной железы (РМЖ). Является ли она методом поддержания не только качества жизни, но и ее продолжительности, в том числе за счет снижения частоты отказа от противорецидивной терапии? Какое место в этой коррекции занимает менопаузальная гормонотерапия (МГТ)?

— Это, действительно, особая тема. Не думаю, что стоит рассказывать о нюансах при назначении МГТ у этой категории пациенток за рубежом, в России РМЖ — на сегодня любой рак молочной железы, любого срока давности, лечения — это абсолютное противопоказание к системной или локальной гормонной терапии. Сейчас, согласно клиническим рекомендациям, таким пациентам мы назначаем цимицифугу, бета-аланин, при необходимости селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или норадреналина. Все молекулы и дозировки расписаны в клинических рекомендациях.

Мы очень ждем выхода негормонального лекарственного препарата нового поколения элинзанетант (действует как селективный антагонист рецепторов нейрокинина-1 – NK-) и нейрокинина-3 – NK-3), предназначенного для облегчения вазомоторных симптомов менопаузы, в том числе пациента с гормонозависимыми онкозаболеваниями, включая РМЖ. А пока мы помогаем таким пациенткам имеющимися в нашем распоряжении негормональными методами. И только в очень редких тяжелых случаях, консультируясь с онкологами, мы подбираем МГТ. В любом случае повысить качество жизни, ее продолжительность мы можем даже онкологическим пациенткам, страдающим отменопаузальных нарушений.