Елена Корчуганова: офтальмолог может заподозрить сахарный диабет раньше эндокринолога

– Что представляет собой ДР с точки зрения офтальмолога?

– Диабетическая ретинопатия — это позднее нейромикрососудистое осложнение сахарного диабета, которое отражает тяжесть этого состояния, связанного с поражением сосудистой стенки вследствие высокого уровня сахара крови.

Структуры глаза, включая сетчатку, получают питание из сосудистого русла, поэтому изменения сосудистой стенки — увеличение ее проницаемости или повышение тромбообразования внутри просвета сосуда — ведут к нарушению питания тканей. Недостаток кровоснабжения сетчатки (причина развития ее отека) приводит к появлению новообразованных сосудов с несовершенным каркасом стенки. Это усугубляет поражение тканей глаза, вызывая кровотечения не только в сетчатку, но и в стекловидное тело.

Дальнейшее развитие этого процесса, как правило, приводит к грубому фиброзированию тканей, вызывая тракционную отслойку сетчатки. Нередко новообразованные сосуды развиваются в дренажной зоне глаза, препятствуя нормальному оттоку внутриглазной жидкости. В таких случаях развивается вторичная глаукома, и пациент безвозвратно теряет зрение из-за высокого внутриглазного давления (ВГД), приводящего к атрофии зрительного нерва.

– Сахарный диабет 2-го типа может долго оставаться недиагностированным. Увеличивает ли это обстоятельство риск диабетической ретинопатии? Может ли офтальмолог еще до эндокринолога заподозрить сахарный диабет?

– Ретинальные осложнения вследствие сахарного диабета 2-го типа появляются, по данным статистики, в основном, после 15 лет болезни. В России в последние годы достаточно широко внедрены профилактические мероприятия (медосмотры, диспансеризация), особенно в крупных городах. Поэтому офтальмологи, например, в Москве, стали реже встречаться с впервые выявленными признаками сахарного диабета при офтальмологическом обследовании.

Теоретически офтальмолог еще до эндокринолога может заподозрить сахарный диабет. Это возможно, если человек себя неплохо чувствует на фоне болезни и не обращается к врачу. Я, как и коллеги старшего поколения, помню годы, когда офтальмологи при осмотре глазного дна нередко направляли пациентов к эндокринологу, описывая характерные изменения на сетчатке.

– Диабетическая ретинопатия — область внимания эндокринолога, а с другой стороны, офтальмолога. Как строится взаимодействие этих специалистов?

– В рамках федерального проекта «Борьба с сахарным диабетом» действует понятная модель такого взаимодействия, поскольку глазные проявления болезни вторичны, и каждый пациент с сахарным диабетом должен быть охвачен медицинской помощью с учетом возможных осложнений. Для этого созданы межрайонные и региональные эндокринологические центры, в состав которых входят подразделения для оказания офтальмологической помощи.

Прогрессирование глазных осложнений сахарного диабета происходит вследствие недостаточной (или нестабильной) компенсации гликемии. Поэтому действия офтальмолога при принятии решения о тактике лечения согласовываются с эндокринологом.

– Насколько сложившаяся практика ведения пациентов с диабетической ретинопатией и диабетическим макулярным отеком (ДМО) в системе ОМС совершенна? Какие меры необходимы для улучшения диагностики?

– Хочется, чтобы таким больным уделялось больше внимания. Во-первых, они должны наблюдаться офтальмологом в зависимости от стадии диабетической ретинопатии не реже одного раза в 3—6 месяцев. Поэтому необходима четкая организация диспансерного наблюдения за этой категорией пациентов со стороны офтальмолога. Сегодня таких нормативных правовых документов нет.

Во-вторых, помимо того, что пролиферативная стадия болезни требует больших финансовых затрат на оказание медицинской помощи, она становится плохо контролируемой и часто ведет к слепоте.

– Небходимо ли внести оптическую когерентную томографию (ОКТ) в число обязательных процедур для диагностики и мониторинга состояния таких пациентов, а также в перечень критериев качества оказания медицинской помощи им?

– Полагаю, что да. Это важно не только для диагностики осложнений сахарного диабета и динамики болезни, но и для определения показаний к лазерному лечению или интравитреальному введению препаратов.

– Какие проблемы диагностики и лечения стоят перед вашими пациентами? Есть ли ограничения доступности исследований в рамках ОМС?

– Проблемы диагностики ДМО состоят в том, что достаточно высокое зрение может сопровождаться отеком сетчатки, который не виден глазом при обычном осмотре. Только по данным ОКТ врач может точно сказать, есть отек или нет, а также определить его размер, установить необходимость введения препаратов и ее частоту. Сегодня ОКТ не входит в стандарт оснащения офтальмологического кабинета.

– Насколько доступны современные методы лечения для этой категории пациентов? Почему терапия ингибиторами ангиогенеза («золотой стандарт» лечения ДМО), позволяющая сохранить и улучшить зрение, не всегда доступна в полном объеме и как несоблюдение режима сказывается на результативности лечения (для оптимального результата необходимы 7—10 инъекций в год)?

– Проблема, на мой взгляд, в том, что часто регионы уделяют недостаточно внимания этому вопросу. Там, где выстроена понятная маршрутизация пациентов с ДМО, результаты лечения значительно лучше, так как количество таких больных известно, и планирование объемов медицинской помощи происходит заранее. Это позволяет соблюдать режим терапии, не допуская перерывов в лечении. А это самое главное в лечении диабетического макулярного отека.