Игорь Хамнагадаев: эндокринная система – дирижер нашего организма

– Насколько тесно эндокринная система связана с функционированием сердечно-сосудистой системы и других органов?

– Эндокринная система – одна из самых эволюционно-древних, именно под ее управлением функционируют все другие системы. Это дирижер нашего организма, который, если что-то делает не так, то весь оркестр начинает играть фальшиво. Связь абсолютно прямая: сбой в эндокринной системе будет сказываться на функционировании других жизненно важных систем, в первую очередь сердечно-сосудистой.

К примеру, при тиреотоксикозе одно из самых частых нарушений ритма сердца – фибрилляция и трепетание предсердий. Если в обычной ситуации при их наличии мы должны почти сразу предложить хирургическое лечение или фармакологическими методами добиться восстановления ритма, то на фоне тиреотоксикоза подход иной. Мы снижаем частоту активации желудочков, регулируем частоту сердечных сокращений, но ритм не восстанавливаем, пока не устраним тиреотоксическое действие. И только после этого приступаем к лечению нарушения ритма сердца. Надо сказать, что после устранения тиреотоксикоза у 60% пациентов нормальный синусовый ритм восстанавливается спонтанно, самостоятельно. Но не у 40%. При лечении этих пациентов требуется вмешательство специалистов в области эндокринной аритмологии.

Приведу другой пример. У пациентов с сахарным диабетом (СД) клиническая картина при нарушении ритма сердца, при ишемической болезни сердца (ИБС) всегда стерта. Поэтому они довольно поздно обращаются к кардиологу, затягивается диагностика и начало оказания специализированной медицинской помощи, которая направлена, например, на восстановление кровотока в сердце или на лечение нарушения ритма.

Заболевания хронизируются, аритмия становится персистирующей, увеличивается число инсультов и кардиогенных тромбоэмболий. Поэтому обязательное условие качественного лечения пациента с СД и фибрилляцией предсердия – сертификация риска инсультов, кардиогенных тромбоэмболий. Мы должны назначать таким пациентам антикоагулянты, контролировать функцию почек и т.д.

– Что представляет собой эндокринная аритмология как новое направление? В чем ее отличие от классической кардиологии, кардиохирургии и аритмологии?

– Это направление сформировано совсем недавно, в 2019 году, когда в структуре НМИЦ эндокринологии было открыто отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции в связи с необходимостью разработки и последующего внедрения в клиническую практику новых методов лечения аритмий у больных с эндокринными заболеваниями. Сегодня оно развивается под руководством академика РАН, профессора Натальи Георгиевны Мокрышевой. Занимается эндокринная аритмология проблемами пациентов с эндокринными заболеваниями, течение которых осложнилось аритмиями и которым требуются персонализированные протоколы лечения, зачастую отличающиеся от стандартных. При прохождении постдипломного обучения врачей-эндокринологов в программу включены специальные образовательные модули, позволяющие осваивать различные подходы к кардиологии, – эндокринная аритмология, эндокринная кардиоангиология.

Эндокринная аритмология – направление, сформированное на стыке трех специальностей – кардиологии, кардиохирургии и эндокринологии. Причем эндокринология выступает центральным связующим звеном.

– Какие нарушения сердечного ритма наиболее часто встречаются у пациентов с эндокринными заболеваниями? Какие из них имеют наибольшее клиническое значение?

– У взрослых пациентов чаще всего это фибрилляция предсердий (ФП). Об этих нарушениях врачи знают с конца XVII века, а о сахарном диабете – со времен Гиппократа. Но до сих пор эти заболевания рассматривались в отдельности. На самом деле у половины пациентов с СД диагностируются ФП. Именно это обстоятельство приводит к тому, что разрабатываемые протоколы лечения пациентов с ФП, которые не учитывают наличие СД, оказываются неэффективными.

Анализируя данные рандомизированных многоцентровых исследований с хорошими результатами (после хирургической операции без фармакологической антиаритмической терапии пациенты удерживают синусовый ритм), нельзя не заметить, что в их выборках число пациентов с ФП в сочетании с СД не превышает 2—3%, что не соответствует реальной клинической практике (около 50% таких пациентов). Впрочем, как и успех лечения пациента с ФП без учета наличия СД – эффективность будет не 90%, как в исследовании, а ниже 50%.

Именно это показало большое международное рандомизированное клиническое исследование (n = 2204), посвященное сравнению эффективности и безопасности катетерной абляции и медикаментозной терапии у пациентов с ФП CABANA (Catheter Ablation Versus Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation), в котором принимала участие Россия. По его данным, хирургическое лечение не получило преимущества перед фармакологическим. Доля пациентов с СД в этом исследовании составляла почти 50%.

Собственно эти и другие исследования побудили нас заняться проблемой, разработать протоколы лечения, которые будут учитывать не только кардиологическую патологию, но и состояние эндокринной системы, т.е. эндокринной аритмологией.

К слову, ежегодные затраты системы здравоохранения в Российской Федерации, по расчетным данным, на лечение ФП и ее последствий превышают 12 млрд руб.

При тиреотоксикозе типичное осложнение тиреотоксического действия на сердце – делириум кордис, или сердечный бред, – историческое название мерцательной аритмии, хаотичная активация сердца.

Среди других заболеваний – желудочковые нарушения ритма сердца, такие как желудочковая тахикардия. Причина ее развития очевидна: у пациента с СД часто поражаются артерии сердца, развиваются ИБС, инфаркты, и уже на этом фоне — желудочковая тахикардия, желудочковые нарушения ритма сердца. Этим пациентам требуются также специфические протоколы лечения, в том числе катетерная абляция.

– Насколько современные клинические рекомендации учитывают коморбидность (сочетание ФП и СД)? В чем основные ограничения существующих подходов?

– С этим совсем другое дело. Чем сегодня должен руководствоваться специалист при оказании медицинской помощи? Порядками, стандартами медицинской помощи. Более того, он должен оказывать помощь на основе клинических рекомендаций. И при проведении экспертизы качества медицинской помощи учитывается, надлежащим ли образом она соответствовала этим документам.

Вот только если мы обратимся к действующим клиническим рекомендациям, то не найдем там персонализированные протоколы лечения, о которых говорим. Впрочем, такая ситуация не только в России, но и во всем мире. Эндокринная аритмология зародилась в стенах НМИЦ эндокринологии, и персонализированные протоколы лечения аритмий разрабатываются здесь. Мы еще в начале этого пути, но уже начали выходить первые работы и защищены некоторые патенты на изобретение. Наша задача не только разработать, а еще и внедрить в клиническую практику во всех уголках страны эти оптимизированные протоколы лечения. Этим мы и занимаемся.

– Каковы возможности медикаментозного и интервенционного лечения ФП у пациентов с эндопатологиями? Когда требуется переход к хирургическим методам?

– В лечении фибрилляции предсердий есть три важных компонента: устранение симптомов, профилактика и профилактика инсультов, кардиогенных тромбоэмболий.

Сегодня для лечения, профилактики инсультов активно применяются антикоагулянты, в том числе отечественные. Но есть ситуации, когда по тем или иным причинам пациент не может постоянно принимать антикоагулянты или на фоне их приема возникает кровотечение. В таких случаях требуется хирургическая операция – эндоваскулярная окклюзия ушка левого предсердия, чтобы устранить резервуар, где образуются тромбы.

Примечание: Эта инновационная технология была впервые выполнена в Российской Федерации И.А. Хамнагадаевым в 2011 году, однако вошла в клинические рекомендации и стала активно применяться для профилактики инсультов у коморбидных пациентов только в последние годы.

И при профилактике сердечной недостаточности, помимо фармпрепаратов, нередко приходится прибегать к хирургическому вмешательству – имплантации кардиовертер-дефибриллятора (ИКД), сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ).

И третий, наверное, самый масштабный аспект – это устранение нарушения ритма сердца. Если у пациента нет эндокринных заболеваний, то фармакологическое лечение достаточно эффективно. Но при их наличии только этой терапии недостаточно – эффективность длительного удержания синусового ритма при ФП не будет превышать 30—40%. Иными словами, большая часть пациентов рецидивирует. При этом, при наличии СД это произойдет бессимптомно, человек даже не будет знать, что у него аритмия, и в какой-то момент может произойти инсульт.

Представляете масштабы проблемы? В возрастной группе 40+ у каждого четвертого будет диагностирована ФП. В возрастной группе 60+ – у 8 из 10. За процентами неэффективности лечения – человеческие жизни.

Поэтому мы говорим о хирургическом лечении. В 90% случаев оно представлено методом катетерной абляции, обеспечивающим эффективное удержание синусового ритма. У пациента с СД, которого лечат по стандартным протоколам лечения, эффективность будет низкая. Но применение персонализированных для людей с эндокринными заболеваниями протоколов лечения, по данным наших наблюдений, позволяет удерживать синусовый ритм без антиаритмической терапии после хирургии у 90% больных более 12 месяцев. То есть интервенционное хирургическое лечение, особенно оптимизированное для пациентов с СД, позволяет обеспечить длительное удержание синусового ритма.

– Какие подходы используются для профилактики внезапной сердечной смерти у пациентов с СД и другими эндокринными заболеваниями?

– Наличие СД ассоциировано с поражением сосудов, сердца, коронарных артерий, что приводит к развитию инфаркта миокарда и формированию рубца. Фиброз миокарда левого желудочка у пациентов с СД также может приводить к развитию желудочковых аритмий. Их наличие, как я сказал, требует своевременной имплантации антиаритмического устройства – ИКД. Современные трансвенозные системы – опция, которая позволяет предотвратить внезапную смерть.

Подводя итог, скажу: у врача, будь то кардиолог или эндокринолог, должна быть аритмологическая настороженность. Когда мы принимаем пациента с любым эндокринным заболеванием, мы должны думать, а нет ли у него аритмии, которая имеет скрытое течение. И наоборот, кардиолог или кардиохирург, когда занимаются лечением сердечно-сосудистой патологии, должны себе задать вопрос, а нет ли у больного скрытой эндокринной патологии.