Инна Аполихина: ведение пациенток с ГУМС – это не только назначение препарата

– Термин «генитоуринарный менопаузальный синдром» введен в 2014 году и заменил понятие «вульвовагинальная атрофия». С чем это связано?

– Он шире, чем прежние понятия «атрофический вагинит» или «вульвовагинальная атрофия». Термин ГУМС лучше отражает системную природу менопаузальных изменений и комплексность симптомов. Влагалище, вульва, уретра и нижние мочевые пути имеют тесную анатомическую и функциональную связь. Поэтому симптомы ГУМС часто не ограничиваются сухостью. Они могут включать диспареунию, дизурию, ургентность, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей.

– Спектр урогенитальных расстройств достаточно широк и затрагивает женщин всех возрастов. В последние десятилетия отмечается тенденция к старению человечества и закономерное увеличение геронтологических состояний и заболеваний. Средний возраст российского населения 40,4 года, а доля женщин 45 лет и старше составляет 57,3%. Насколько актуальна у них проблема ГУМС? Как часто в рутинной практике сталкивается гинеколог с этим диагнозом у пациенток в период менопаузы?

– Проблема ГУМС чрезвычайно актуальна, и с увеличением продолжительности жизни ее значение будет только расти. При этом важно понимать, что это не просто «возрастной дискомфорт», а прогрессирующее состояние, связанное со снижением уровня половых гормонов.

Распространенность ГУМС достаточно высока и закономерно увеличивается по мере прогрессирования менопаузального перехода. Согласно российским клиническим рекомендациям «Менопауза и климактерическое состояние у женщины» 2025 года, симптомы ГУМС или вульвовагинальной атрофии отмечаются примерно у 15% женщин в перименопаузе и до 80% – в постменопаузе. При этом в возрасте 50—79 лет минимум один симптом вульвовагинальной атрофии выявляется примерно у 41% пациенток. Международные данные также подтверждают значительный масштаб проблемы: в рекомендациях Международного общества сексуальной медицины (ISSM) сообщается, что хотя бы один симптом ГУМС встречается у 14—87% женщин в постменопаузе.

Поэтому в рутинной практике акушера-гинеколога мы сталкиваемся с такими пациентками практически ежедневно. Причем с увеличением длительности постменопаузы возрастает не только выраженность генитальных проявлений, но и частота мочевых расстройств, их распространенность увеличивается с 15,5% в первые пять лет постменопаузы до 41,4% при ее длительности более 20 лет.

– Помимо естественной менопаузы, какие причины могут привести к ГУМС?

– Важно подчеркнуть, что генитоуринарный менопаузальный синдром связан не столько с паспортным возрастом женщины, сколько с дефицитом эстрогенов и других половых стероидов. Поэтому мы можем встречать характерные для ГУМС изменения и у значительно более молодых женщин.

Прежде всего это пациентки с преждевременной недостаточностью яичников и ранней менопаузой, когда гипоэстрогенное состояние развивается до естественного возраста менопаузы. Отдельную группу составляют женщины после двусторонней овариэктомии – хирургическая менопауза сопровождается резким снижением уровня половых гормонов, поэтому урогенитальные проявления могут возникать достаточно быстро. Международные рекомендации подчеркивают необходимость полноценной гормональной поддержки женщин с преждевременной недостаточностью яичников по крайней мере до среднего возраста естественной менопаузы.

Еще одна важная категория – женщины после онкологических заболеваний. Химио- и лучевая терапия в области малого таза могут приводить к снижению или утрате функции яичников. Кроме того, выраженные генитоуринарные симптомы могут возникать на фоне противоопухолевой терапии, в частности, при применении ингибиторов ароматазы или селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов у пациенток с гормонозависимым раком молочной железы. Поэтому современные рекомендации по ГУМС отдельно рассматривают ведение женщин с онкозаболеваниями и вопросы безопасности локальной терапии.

Наконец гипоэстрогенные состояния могут быть временными. Классический пример – период беременности и особенно лактации, когда на фоне подавления гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси и высокого уровня пролактина концентрация эстрогенов снижается.

– Почему женщины на приеме у гинеколога часто молчат о проявлениях ГУМС?

– Многие испытывают стеснение или считают, что в этом возрасте так и должно быть. Роль врача – создать безопасное пространство для разговора. Важно не ждать, пока женщина сама поднимет эту тему, а деликатно задавать вопросы: есть ли сухость, дискомфорт, боль при половом контакте, изменения мочеиспускания, снижение сексуальной активности из-за неприятных ощущений.

Пациентке важно услышать, что эти симптомы распространены и имеют понятный медицинский механизм. Это снижает тревогу и помогает перейти от стыда к решению проблемы.

Ведение пациенток с ГУМС – это не только назначение препарата. Это объяснение, поддержка, обучение правильному уходу, обсуждение ожиданий от терапии и понимание, что восстановление слизистой требует времени. Доверительный диалог повышает приверженность лечению и улучшает результат.

– Как проявляется ГУМС, какова его клиническая картина, какие факторы могут усугублять ситуацию?

– Изменения при ГУМС затрагивают не только слизистую влагалища. В процесс вовлекаются вульва, преддверие влагалища, уретра, мочевой пузырь и структуры тазового дна. На фоне снижения уровня эстрогенов слизистая становится тоньше, суше, менее эластичной, легче травмируется, хуже восстанавливается после микроповреждений.

Это может проявляться постоянным ощущением сухости, жжения, раздражения, болезненностью при половом контакте, снижением лубрикации. Иногда присоединяются мочевые симптомы: учащенные позывы, дискомфорт при мочеиспускании, рецидивирующие инфекции мочевых путей. Женщина начинает избегать половых контактов из-за ожидания боли, могут снижаться сексуальное желание и удовлетворенность интимной жизнью. В результате страдает не только физический комфорт. Женщина может ощущать снижение привлекательности и уверенности в себе. Это влияет на отношения в паре, эмоциональное состояние и общее качество жизни.

Существует и ряд факторов, способных усугублять проявления ГУМС. В первую очередь это длительность эстрогенного дефицита: в отличие от приливов, которые у многих женщин со временем уменьшаются, проявления ГУМС без лечения чаще сохраняются или прогрессируют. Более тяжелая симптоматика может наблюдаться при резком снижении уровня гормонов – например, после хирургической менопаузы, химиотерапии, а также у пациенток, получающих ингибиторы ароматазы.

– Какие возможные осложнения могут развиваться, если не лечить ГУМС?

– ГУМС может оказывать существенное влияние на качество жизни женщины, причем его значение нередко недооценивается. Это не только локальная сухость или дискомфорт. Постоянное жжение, раздражение, зуд, болезненность, учащенное мочеиспускание и ургентные позывы к мочеиспусканию могут сопровождать женщину ежедневно, нарушать сон, физическую активность, работоспособность и эмоциональное состояние. Сухость слизистой, недостаточная лубрикация и снижение эластичности тканей приводят к диспареунии, добавляющей к этому неудовлетворенность интимной жизнью и неблагополучие в отношениях с партнером.

Принципиальное отличие ГУМС от многих других проявлений менопаузы состоит в том, что без лечения он как правило не исчезает самостоятельно. Если вазомоторные симптомы у части женщин со временем становятся менее выраженными, то генитоуринарные изменения на фоне сохраняющегося дефицита эстрогенов имеют тенденцию к прогрессированию.

При длительном отсутствии коррекции продолжаются структурные и функциональные изменения тканей: слизистая становится более тонкой, сухой и уязвимой, уменьшается ее эластичность. Половой контакт и даже гинекологический осмотр могут становиться болезненными, возможны микротравматизация и контактная кровоточивость.

– Почему остро стоит вопрос о поисках инструментов ранней диагностики ГУМС?

– Одна из основных причин заключается в определенном парадоксе: синдром чрезвычайно распространен, но при этом остается недодиагностированным и недостаточно леченным. По данным современных международных рекомендаций, хотя бы один симптом ГУМС выявляется у 14—87% женщин в постменопаузе, но значительная часть пациенток своевременно не обращаются за помощью.

ГУМС нередко развивается постепенно и незаметно. Первые изменения могут появляться уже в период менопаузального перехода, а выраженные симптомы – спустя несколько лет после наступления менопаузы. В результате женщина не всегда связывает сухость, дискомфорт, изменения сексуальной функции или учащенное мочеиспускание с гормональными изменениями и воспринимает их как естественную и неизбежную составляющую возраста.

– Традиционно для коррекции ГУМС применяется местная или системная гормональная терапия, повышающая уровень эстрогенов. Но она может быть показана далеко не всем женщинам. Есть ли у гормональной терапии эффективные и безопасные альтернативы?

– Сегодня имеется широкий спектр возможностей коррекции ГУМС, и терапия не ограничивается назначением эстрогенов. Но важно разделять методы с доказанной эффективностью и перспективные технологии, доказательная база которых пока формируется. Согласно международным рекомендациям, именно низкодозированная локальная эстрогенотерапия имеет наиболее убедительную доказательную базу, но существуют и негормональные варианты лечения.

При легких и умеренных проявлениях ГУМС первой линией негормональной помощи служат вагинальные увлажняющие средства. Лубриканты используются преимущественно во время полового контакта и уменьшают трение и болезненность, тогда как вагинальные увлажняющие средства применяются регулярно и позволяют уменьшить ощущение сухости и дискомфорта. Это симптоматическая терапия: она не устраняет сам гормональный дефицит и не всегда способна полностью восстановить структуру тканей, но для многих пациенток существенно улучшает качество жизни.

В качестве компонентов для негормональной терапии могут применяться препараты на основе гиалуроновой кислоты, способствующие увлажнению слизистой. Большое значение имеет и повседневный уход: исключение агрессивных средств интимной гигиены, потенциальных раздражителей и травматизации тканей. Если присутствуют гипертонус мышц тазового дна и болевой компонент, в комплекс лечения может включаться реабилитация тазового дна, поскольку далеко не вся диспаурения при ГУМС обусловлена исключительно состоянием слизистой.

Отдельное направление, которое сегодня активно изучается, – энергетические технологии: лазерные и радиочастотные методы. Их принципиальное преимущество заключается в отсутствии необходимости системного введения эстрогенов. Предполагается, что контролируемое энергетическое воздействие может стимулировать процессы ремоделирования соединительной ткани, неоколлагенез, улучшение васкуляризации и трофики тканей. Именно поэтому эти методы представляют особый научный интерес для пациенток, которым гормональная терапия нежелательна или противопоказана.

– Расскажите о механизмах действия лазерного фототермолиза и его видах. Насколько хорошо исследованы эти методы лечения и насколько они доступны?

– Современные лазерные технологии рассматриваются как один из вариантов негормональной коррекции ГУМС, особенно у пациенток, которым гормональная терапия противопоказана или нежелательна.

В гинекологии применяются различные типы лазеров – прежде всего фракционный CO₂-, Er- и Nd-лазеры. Они различаются длиной волны, глубиной проникновения и характером воздействия на ткани. CO₂-лазер оказывает преимущественно фракционное абляционно-термическое воздействие. Er-лазер может работать в неабляционном тепловом режиме, а Nd-лазер благодаря более глубокому проникновению оказывает преимущественно фототермическое воздействие на более глубокие слои тканей. Основная цель лазерного фототермолиза – запустить процессы тканевого ремоделирования: активировать фибробласты, стимулировать обновление коллагена и эластина, улучшить микроциркуляцию и трофику тканей. Клинически это может сопровождаться уменьшением сухости, жжения и диспареунии, повышением эластичности тканей.

При этом наиболее изучены при ГУМС CO₂- и Er- :YAG-лазеры, тогда как клинических данных по Nd-лазерам значительно меньше. В России все эти технологии доступны в специализированных медцентрах. Однако международные рекомендации пока занимают сдерживающую позицию: энергетические методы перспективны, но необходимы дальнейшие качественные исследования их долгосрочной эффективности и безопасности.

– Есть ли методы профилактики ГУМС?

– Мы можем своевременно выявлять первые изменения, уменьшать выраженность симптомов и не допускать их прогрессирования. ГУМС – хроническое состояние и без коррекции нередко усиливается с возрастом.

Поэтому основа профилактики – это прежде всего ранняя диагностика. Я рекомендую женщинам уже в период перименопаузы регулярно обсуждать с гинекологом не только менструальный цикл и приливы, но и сухость, жжение, дискомфорт при половой жизни, учащенное или ургентное мочеиспускание. Не нужно ждать, пока симптомы станут выраженными.

Большое значение имеет правильная практика интимной гигиены: следует избегать использование агрессивных очищающих средств, ароматизированных гелей и других потенциальных раздражителей. При появлении сухости можно регулярно использовать вагинальные увлажняющие средства, а при половой жизни – подходящие лубриканты. Эти средства включены в современные рекомендации по ведению пациенток с ГУМС.

Важно сохранять комфортную сексуальную активность, если женщина ее ведет, не допуская болезненных контактов и травматизации слизистой. При появлении боли необходимо искать ее причину, а при сопутствующей дисфункции мышц тазового дна полезна специализированная реабилитация тазового дна.

И наконец, если появляются первые признаки ГУМС, я бы говорила уже не столько о профилактике, сколько о ранней коррекции. Чем раньше женщина обратит внимание на эти изменения, тем больше возможностей сохранить здоровье урогенитальных тканей, сексуальную функцию и качество жизни.