Наталья Мокрышева: медикаментозная терапия ожирения – дополнение к немедикаментозной терапии, а не ее замена

– Какое место занимает медикаментозная терапия в комплексном лечении ожирения? В каких случаях она показана и какие критерии учитываются при принятии решения о назначении лекарственных препаратов?

– Медикаментозная терапия ожирения занимает строго определенное место в комплексном лечении ожирения: она является дополнением к немедикаментозной терапии, а не ее заменой. Ожирение рассматривается сегодня как хроническое рецидивирующее заболевание, требующее пожизненного управления, и лекарственная терапия встраивается в эту парадигму как инструмент, позволяющий достичь и удержать клинически значимое снижение массы тела, а также улучшить метаболический профиль и снизить риски, связанные с сопутствующими заболеваниями.

Показания к назначению препаратов для снижения массы тела определяются сочетанием антропометрических и клинических критериев. В соответствии с актуальными клиническими рекомендациями, медикаментозная терапия показана при ИМТ ≥30 кг/м² либо ИМТ ≥27 кг/м² при наличии ассоциированных с ожирением осложнений – сахарного диабета 2-го типа, артериальной гипертензии, дислипидемии, обструктивного апноэ сна, неалкогольной жировой болезни печени и других состояний.

При принятии решения учитывается также предшествующий ответ на немедикаментозные вмешательства: как правило, препарат назначается, если в течение 3–6 месяцев диетотерапии и физической активности не удалось достичь снижения массы тела на 5% и более. Дополнительно принимаются во внимание метаболический риск, бремя коморбидности, приверженность пациента, противопоказания и потенциальные лекарственные взаимодействия.

– Насколько сегодня пациенты с ожирением информированы о возможностях медикаментозного лечения? Изменилось ли отношение к лекарственной терапии ожирения за последние годы?

– Информированность пациентов за последние годы существенно выросла, но этот рост носит неравномерный и противоречивый характер. Широкое освещение в СМИ препаратов инкретинового ряда значительно повысило осведомленность населения о самом факте существования эффективной лекарственной терапии ожирения. Вместе с тем рост осведомленности не всегда трансформируется в рациональное принятие лечения.

Отношение к лекарственной терапии ожирения действительно меняется. Если ранее ожирение нередко воспринималось как следствие недостатка силы воли, то современные биологические данные о регуляции энергетического баланса, роли гипоталамических и инкретиновых механизмов способствуют переосмыслению ожирения как медицинского состояния. Пациенты, имеющие личный опыт применения препаратов, демонстрируют более низкий уровень самостигматизации. На институциональном уровне этот сдвиг закрепляется решениями Всемирной организации здравоохранения, которая включила ожирение в число хронических заболеваний, требующих пожизненного наблюдения, и признала роль современных фармакологических подходов. Тем не менее устойчивые морализаторские установки в обществе сохраняются, особенно среди людей старшего возраста и лиц, не имеющих опыта медикаментозного лечения.

– Насколько врачи первичного звена осведомлены о возможностях медикаментозного лечения ожирения? Есть ли проблема недостаточного или, наоборот, необоснованного назначения препаратов для снижения массы тела?

– Осведомленность врачей первичного звена остается недостаточной и неоднородной. Международные данные свидетельствуют о том, что, несмотря на признание эффективности современных методов лечения ожирения, включая фармакотерапию, они по-прежнему недостаточно используются в реальной практике. Приверженность врачей к назначению препаратов возрастает по мере повышения уровня подготовки, клинического опыта и при наличии мультидисциплинарного взаимодействия.

Стоит сказать, что проблема носит двойственный характер: имеет место как недостаточное назначение при наличии формальных показаний, так и необоснованное назначение. Преодоление этой двойной проблемы требует образовательных программ для врачей первичного звена, внедрения чек-листов и алгоритмов.

– Какие группы лекарственных препаратов для лечения ожирения сегодня применяются в России? Чем различаются их механизмы действия, основные показания и противопоказания?

– В России для лечения ожирения применяются несколько групп лекарственных препаратов, различающихся по механизму действия, профилю эффективности и безопасности.

Первую группу составляют препараты, влияющие на центральные механизмы регуляции аппетита. К ним относится, в частности, сибутрамин – ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина, который снижает аппетит и повышает чувство насыщения. Его применение ограничено в связи с риском повышения артериального давления и частоты сердечных сокращений; он противопоказан при неконтролируемой артериальной гипертензии, сердечно-сосудистых заболеваниях, а также при сочетании с ингибиторами моноаминоксидазы и рядом других препаратов.

Вторую группу образуют периферически действующие препараты, например орлистат – ингибитор желудочно-кишечных липаз, который снижает всасывание жиров в кишечнике. Его эффективность умеренна, а основными нежелательными явлениями являются стеаторея, диарея и другие желудочно-кишечные симптомы; он противопоказан при синдроме мальабсорбции и холестазе.

Третья, наиболее динамично развивающаяся группа – препараты инкретинового ряда. К ним относятся агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), такие как лираглутид, семаглутид и тирзепатид – двойной агонист рецепторов ГПП-1 и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида. Эти препараты имитируют действие эндогенных инкретиновых гормонов, усиливают глюкозозависимую секрецию инсулина, замедляют опорожнение желудка и, что особенно важно для терапии ожирения, снижают аппетит через центральные механизмы.

Они показаны при ожирении, в том числе при наличии сахарного диабета 2-го типа, и демонстрируют наиболее выраженное снижение массы тела среди всех групп. Противопоказания включают медуллярный рак щитовидной железы в анамнезе, синдром множественной эндокринной неоплазии 2-го типа, тяжелую почечную и печеночную недостаточность, беременность и лактацию. Наиболее частые нежелательные явления – тошнота, рвота, диарея, запор, которые обычно уменьшаются при постепенном титровании дозы.

Выбор препарата определяется индивидуально: с учетом сопутствующих заболеваний, переносимости, противопоказаний и целей терапии.

– Какое место в современной терапии ожирения занимают препараты инкретинового ряда? Какие подходы позволяют персонализировать их назначение и снизить риск нежелательных явлений, в том числе со стороны желудочно-кишечного тракта?

– Препараты инкретинового ряда занимают центральное место в современной фармакотерапии ожирения. Они обладают наиболее выраженным среди всех доступных препаратов эффектом в отношении снижения массы тела, а также доказанным положительным влиянием на гликемический контроль, артериальное давление, липидный профиль и, по данным крупных исследований, на сердечно-сосудистые исходы. Именно поэтому они рассматриваются как препараты первой линии при ожирении, особенно при наличии сахарного диабета 2-го типа или высокого сердечно-сосудистого риска.

Персонализация назначения включает несколько ключевых элементов. Во-первых, это стратификация пациента по наличию и характеру коморбидности: при сахарном диабете 2-го типа предпочтение отдается препаратам с антигипергликемическим эффектом, при сердечно-сосудистых заболеваниях – тем, которые продемонстрировали кардиопротективные свойства. Во-вторых, учитываются индивидуальные особенности – функция почек и печени, наличие в анамнезе панкреатита, заболеваний щитовидной железы, планирование беременности. В-третьих, важна постепенная титрация дозы, начиная с минимальной, что позволяет существенно снизить частоту и выраженность желудочно-кишечных нежелательных явлений.

Для снижения риска нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта рекомендуется назначать препарат в минимальной стартовой дозе с последующим ее медленным увеличением; принимать пищу небольшими порциями, избегать жирной и острой пищи. Пациент должен быть информирован о том, что тошнота и другие диспептические симптомы чаще всего носят транзиторный характер и уменьшаются по мере адаптации.

При сохранении выраженных симптомов возможно временное снижение дозы или возврат к предыдущей. Кроме того, необходимо регулярно контролировать функцию почек, поджелудочной железы и при необходимости корректировать сопутствующую терапию.

– Какие нежелательные явления наиболее характерны для препаратов, применяемых при ожирении? Что известно об их безопасности при длительном применении и какие параметры необходимо контролировать в процессе лечения?

– Профиль нежелательных явлений зависит от группы препаратов. Для орлистата наиболее характерны желудочно-кишечные симптомы: стеаторея, маслянистые выделения из прямой кишки, метеоризм, диарея, императивные позывы. Эти явления связаны с механизмом действия и уменьшаются при соблюдении диеты с ограничением жиров. Для сибутрамина характерны сухость во рту, бессонница, запоры, повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений, что требует регулярного контроля гемодинамических показателей.

Для препаратов инкретинового ряда наиболее частые нежелательные явления — тошнота, рвота, диарея, запор, снижение аппетита, которые обычно носят транзиторный характер и уменьшаются при титрации дозы. Реже встречаются панкреатит, желчнокаменная болезнь, реакция в месте инъекции. Данные о длительном применении свидетельствуют о приемлемом профиле безопасности при условии соблюдения показаний и регулярного мониторинга. В процессе лечения необходимо контролировать массу тела и окружность живота, показатели гликемии и HbA1c у пациентов с диабетом, липидный профиль, артериальное давление, функцию почек и печени, а также оценивать психоэмоциональный статус.

– Как подбирается лекарственная терапия пациенту с ожирением и сопутствующими заболеваниями – сахарным диабетом, сердечно-сосудистой патологией и другими состояниями? Какие лекарственные взаимодействия особенно важно учитывать?

– Подбор терапии при ожирении с сопутствующими заболеваниями осуществляется индивидуально, с учетом приоритетов лечения каждого состояния. При сахарном диабете 2-го типа предпочтение отдается препаратам инкретинового ряда, которые одновременно снижают массу тела и улучшают гликемический контроль; при этом важно учитывать, что сочетание с инсулином или препаратами сульфонилмочевины может повышать риск гипогликемии и требовать коррекции их доз.

При сердечно-сосудистой патологии выбор падает на препараты с доказанным кардиопротективным действием. При наличии хронической болезни почек необходимо учитывать почечный клиренс препаратов и корректировать дозу или выбирать альтернативу. При заболеваниях печени следует оценивать степень печеночной недостаточности и избегать препаратов с гепатотоксическим потенциалом.

Особое внимание уделяется лекарственным взаимодействиям. Сибутрамин несовместим с ингибиторами МАО, другими серотонинергическими препаратами, а также с препаратами, повышающими артериальное давление. Орлистат может снижать всасывание жирорастворимых витаминов (A, D, E, K) и некоторых лекарств, поэтому при длительном применении требуется их дополнительный прием и контроль. Препараты инкретинового ряда замедляют опорожнение желудка, что может влиять на скорость всасывания других пероральных препаратов. Кроме того, необходимо учитывать взаимодействие с препаратами, влияющими на функцию почек и поджелудочной железы.

– Насколько опасно самостоятельное применение средств для снижения веса, в том числе БАД и препаратов, приобретенных через интернет? Почему лечение ожирения должно проходить под наблюдением врача?

– Самостоятельное применение средств для снижения веса, особенно биологически активных добавок и препаратов, приобретенных через интернет, представляет серьезную опасность для здоровья. БАД не проходят клинических испытаний, сопоставимых с требованиями к лекарственным препаратам, и их состав может не соответствовать заявленному на упаковке. В интернет-пространстве нередко распространены поддельные и несертифицированные продукты, которые могут содержать фармакологические субстанции, например, сибутрамин или его аналоги, в дозах, превышающих безопасные, а также токсичные примеси.

Последствия самостоятельного приема могут включать серьезные нежелательные реакции: повышение артериального давления, тахикардию, нарушения ритма сердца, психозы, депрессию, поражение печени и почек, эндокринные нарушения. Особенно опасно сочетание таких средств с другими лекарствами без учета их взаимодействия. Кроме того, самостоятельное лечение не позволяет учитывать индивидуальные противопоказания, сопутствующие заболевания и необходимость мониторинга.

Лечение ожирения должно проходить под наблюдением врача, потому что ожирение – это хроническое заболевание с многофакторной природой, требующее комплексного подхода. Только врач может правильно оценить показания и противопоказания, выбрать оптимальный препарат, определить стартовую дозу и режим титрации, организовать регулярный контроль эффективности и безопасности, своевременно выявить и скорректировать нежелательные явления, а также интегрировать фармакотерапию в общую стратегию лечения сопутствующих заболеваний.