Сергей Иллариошкин: «жонглирование» препаратами для терапии СМА абсолютно недопустимо

– В арсенале врачей есть уже три патогенетических препарата для лечения СМА. Появление альтернатив кардинально изменило прогноз для пациентов со СМА, но породило новые вопросы. В вашей резолюции указывается, что любая смена препарата должна проводиться исключительно по медицинским показаниям. Какие именно клинические ситуации экспертное сообщество признает валидными причинами для этого и как оценивается соотношение риск/польза?

– Действительно, есть несколько препаратов для патогенетического лечения СМА. Следует подчеркнуть, что прогноз развития событий на фоне лечения весьма различен для детских форм СМА, которые манифестируют на первом году жизни, и для взрослых пациентов, многие из которых болеют уже 20, 30 лет и даже больше. Естественно, когда мы говорим о совсем маленьких детях (наиболее тяжелая форма СМА), то прогноз очень неутешительный: без лечения – неизбежная гибель на протяжении нескольких месяцев, как правило, от дыхательных нарушений. В этой ситуации успешность лечения определяется тем, насколько ребенок сохранит способность к нормальному двигательному развитию, достигнет его нормальных этапов; насколько будет спасена способность самостоятельно дышать, глотать и т.д.

У взрослых, уже инвалидизированных пациентов, на фоне лечения речь может идти о небольшом улучшении двигательных функций рук, ног (что возможно лишь в определенных пределах), с последующей стабилизацией состояния.

Наиболее сложная для оценки группа – взрослые пациенты с поздним началом и очень медленным прогрессированием на протяжении десятилетий. Такая динамика мало заметна постороннему глазу, и верно ориентироваться в этой ситуации специалистам позволяет применение тонких шкал с большим набором количественных показателей. С их помощью мы можем отслеживать даже минимальные изменения двигательных функций. И даже она – всегда большой успех, как оценивают ее 90% наших пациентов. Несомненным успехом у взрослых пациентов со СМА считается также сама по себе остановка дальнейшего прогрессирования болезни.

Таким образом, и оценка успешности терапии, и прогноз в разных группах пациентов не одинаковы, что объясняется выраженным полиморфизмом проявлений СМА. Это, скажем, общий фон, для понимания проблемы медицинского переключения. Один препарат патогенетической направленности врач меняет на другой, как правило, если считает, что ведение пациента на первом препарате не достигает тех медицинских целей по объективным количественным неврологическим показателям, существующим для оценки данной категории пациентов. К примеру, оценка в тесте шестиминутной ходьбы – для пациента, который ходит, или неспособность достичь этапов моторного развития, уберечь от перехода на искусственную вентиляцию легких – для пациентов первого года жизни.

У взрослых со СМА неуспехом лечения считается подтвержденное прогрессирование болезни – прибавка 3 баллов и более по одной из базовых шкал оценки пациентов на протяжении 1–1,5 года наблюдения (важно выбрать правильный период). В этом случае обсуждается вопрос перехода на альтернативный препарат.

У российских врачей есть определенный консенсус по поводу такого перевода, то есть переключения с одного патогенетического препарата на другой возможны. Но это – ситуация не частая. Врач обязан все продумать и очень жестко, убедительно и доказательно верифицировать недостижение эффекта, ожидаемого в начале терапии.

Это важно как для врача, принимающего решение, так и для пациента, его близких, которые могли испытывать неоправданные ожидания от лечения. Врач должен уметь объяснять пределы возможного и невозможного, давать оценку состояния больного на фоне терапии, убедительно аргументировать ситуацию на каждый момент времени, находясь в постоянном контакте с ним, его родственниками, близкими.

– А как определяется «немедицинское переключение»?

– Исходя из того, что я сказал о медицинском переключении, немедицинское – это замена пациенту привычного препарата по причинам, не связанным с течением заболевания. Этого следует всячески избегать. Однако препараты для лечения наших пациентов дорогостоящие. Много и организационных моментов: взаимодействие с органами здравоохранения, с фондами, которые обеспечивают больных. В связи с этим могут складываться ситуации, при которых возникают определенные сложности с назначением. Но так или иначе, любой шаг всегда требует медицинского обоснования.

Так как первый и второй вопрос взаимосвязаны, приведу несколько примеров. У пациента, помимо отсутствия результатов лечения, ухудшения по шкалам, есть и другая медицинская причина. Если пациенту назначен препарат для интратекального введения посредством люмбальной пункции (нусинерсен), но в силу тяжелой деформации позвоночника, а это нередко бывает у пациентов со СМА 2-го типа, такое введение на регулярной основе (3 раза в год) крайне затруднительно или даже невозможно. И мы просто вынуждены пациента перевести на препарат с другим способом введения, к примеру, для приема внутрь (рисдиплам).

Может быть и обратная ситуация: пациент принимает препарат внутрь в виде раствора каждое утро (рисдиплам), но у него развились нарушения глотания. Лечащий врач переводит его на альтернативную форму. К медицинскому переключению с одного препарата на другой, сопоставимый по эффективности, мы прибегаем и в случае развития у пациента индивидуальной аллергической реакции на тот или иной препарат, которую крайне сложно заранее предсказать.

Это примеры медицинского переключения связаны не только с неэффективностью терапии, но и с другими обстоятельствами. Если же всего этого нет, а пациент переключается с одного препарата на альтернативный, потому что ему необоснованно кажется, что лкарство ему не помогает, мы предельно аргументированно стараемся убедить его этого не делать.

То есть смена терапии у пациентов со СМА должна осуществляться по медицинским показаниям; немедицинское «переключение» допустимо лишь при наличии четких правовых оснований и при строгом соблюдении организационно-этических требований.

– А если регион инициирует смену препарата, ставя пациента перед фактом, нужно ли получение его добровольного информированного согласия?

– Добровольное информированное согласие мы должны получать на любые вмешательства, на любые действия с пациентом: в начале обследования (особенно инвазивного), в начале терапии и т.д. Это стандартная практика. Если пациенту в регионе почему-то меняют один эффективный препарат на другой, то информированное согласие здесь ничего принципиально не меняет. Как мы уже обсудили, необоснованное переключение на альтернативный препарат – это ошибка, которой следует всячески избегать, независимо от подписания согласия. Все необходимые препараты в стране есть. Пациент вправе требовать оставить ему терапию, которая эффективна.

– Следующий вопрос касается безопасности. В пятом пункте резолюции говорится о необходимости учета фармакокинетических особенностей препаратов. Чем опасно «небезопасное перекрытие» действия двух разных препаратов при поспешном переключении, почему при этом необходим особый план мониторинга?

– Как известно, у каждого препарата есть определенный механизм действия. У таких препаратов для лечения пациентов со СМА, как нусинерсен и рисдиплам, механизмы действия сходны, но все же не идентичны. Один вводится интратекально, другой – перорально. Хотя и тот, и другой влияют на сплайсинг экзона 7, на молекулярном уровне их механизм реализуется неодинаково. Производя замену одного препарата на другой, мы должны как минимум дождаться, чтобы препарат, введенный другим путем, «вымылся» из организма. Эти сроки четко оговариваются.

– Почему эксперты делают акцент на необходимости прозрачного отражения, обоснования смены терапии в медицинской документации? Детальная запись о рассмотренных альтернативах и причинах перевода – это инструмент правовой защиты для врача и для пациента в случае развития осложнений?

– Когда врач приходит к такому серьезному решению, как смена препарата, он должен четко обосновать и зафиксировать, что в течение 1–2 лет наблюдений на фоне регулярной терапии эффект истощился или оказался недостаточным и это количественно подтверждено шкалами, специальными тестами. Другие варианты смены – невозможность дальнейшего введения (проблемы с глотанием или серьезная деформация позвоночника) либо побочные реакции. Разумеется, все это фиксируется в истории болезни.

Что касается правовой защиты, чем более детальна запись о любой медицинской манипуляции, о любых решениях в отношении пациента, тем в большей степени защищен врач. Требование подробно документировать смену препарата не слишком отличается от любых других аргументаций – это стандартная ситуация для серьезных методов лечения, современный стандарт врачебной практики.

– Данные литературы свидетельствуют, что долгосрочные исходы переключений изучены недостаточно. Можно ли сказать, что главная цель предложений специалистов – законодательно и этически закрепить запрет на необоснованные переключения с эффективных препаратов?

– Да. Наблюдений по такому переключению пока не много. Они недолговременные, охватывают небольшое число пациентов. Но они свидетельствуют, что выбор, появившийся в практике специалистов по СМА, делает такое переключение возможным. Повторюсь: важно, чтобы переключение с одного препарата на другой проводилось строго по медицинским показаниям.

А что касается цели наших предложений, то одна из главных – закрепить ту мысль, которую мы с вами проводим в этом интервью: «жонглирование» препаратами для терапии СМА абсолютно недопустимо. Именно так. Потому что это не правомочно с медицинской точки зрения, это не соответствует ожиданиям пациента и может привести к тяжелым последствиям.

То же самое касается экономических и организационных вопросов, связанных с работой региональных бюджетных, закупочных комиссий. При выборе, инициации, продолжении, смене терапии всегда важно твердо отстаивать точку зрения о примате медицинских соображений.