Американская коллегия хирургов опубликовала рекомендации по травмам позвоночника

Новые рекомендации Американской коллегии хирургов (ACS) посвящены оценке и ведению взрослых пациентов с повреждениями позвоночника — спинномозговой травмой и переломом позвоночника.

Основными механизмами таких повреждений остаются автотранспортные происшествия и падения, поясняют эксперты. Наиболее подвержены спинномозговым травмам пожилые люди из-за риска падений и наличия сопутствующего остеопороза.

Начальная оценка

Догоспитальное ограничение движений позвоночника

Вместо термина «иммобилизация» рекомендовано использовать «ограничение движений позвоночника», так как нынешние методы помогают снизить нежелательные движения позвоночника, но не позволяют его полностью иммобилизировать.

Если на этапе догоспитальной помощи показано ограничение движений позвоночника, рекомендовано применять его на всем протяжении позвоночного столба. Могут использоваться жесткие носилки и щиты, каталки, вакуумные шины и другие аналогичные устройства.

Показания к ограничению движений позвоночника после тупых травм:

• острое изменение уровня сознания (менее 15 баллов по шкале Глазго, признаки интоксикации),

• боль и/или чувствительность в области срединной линии шеи или спины,

• очаговая неврологическая симптоматика (онемение или двигательная слабость),

• деформация позвоночника,

• некоторые сопутствующие обстоятельства или травмы — переломы трубчатых костей, скальпированные или размозженные раны, обширные ожоги, эмоциональный дистресс, препятствие к коммуникации или другие сходные факторы, мешающие оценке пациента.

Удаление шейного фиксатора

Снятие шейного фиксатора без дополнительного проведения визуализации возможно у бессимптомных пациентов в сознании, с нормальным неврологическим обследованием, без чувствительности и ограничений подвижности шейного отдела.

Снятие фиксатора также рекомендовано при тупой травме у бессимптомных пациентов с отрицательными результатами спиральной КТ области шеи. В случаях, когда невозможно провести оценку больного, достаточное показание для снятия шейного воротника — отрицательные результаты спиральной КТ области шеи.

Методы визуализации

Для начального скрининга травм позвоночника не рекомендована обзорная рентгенография шейного и грудопоясничного отделов позвоночника из-за низкой чувствительности. При обследовании данных отделов в качестве начального метода рекомендовано выбирать бесконтрастную мультиспиральную КТ.

МРТ — единственный метод оценки внутренней структуры спинного мозга.

У пациентов с обширными травмами предлагается проводить скрининг тупой цереброваскулярной травмы с помощью КТ всего тела. 

Оценка повреждений

Наилучшая практика — использование международных стандартов неврологической классификации травмы спинного мозга (International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury, ISNCSCI). Степень травмы определяется после оценки чувствительности и двигательных функций.

Не следует делать выводов о тяжести неврологических повреждений, если присутствует сниженный уровень сознания, переломы конечностей или таза, ожоги и другие травмы, которые могут повлиять на оценку.

В ходе первичной оценки пациента уточняется состояние важнейших систем — дыхания и кровообращения, состояние сознания, степень травматизации. На протяжении данной фазы не прекращается ограничение движений шейного и грудопоясничного отделов позвоночника.

После подтверждения стабильного состояния пациента проводится вторичная оценка — подробное обследование позвоночника, сбор анамнеза, определение механизма травмы и выявление дополнительных повреждений.

Системы классификации травм позвоночника

Классификационные шкалы используются для принятия решений по дальнейшему ведению пациента. Для оценки тяжести травм позвоночника предложены: шкала субаксиальных повреждений шейных отделов позвоночника (Cervical Subaxial Injury Classification, SLIC), шкала повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника (Thoracolumbar Injury Classification System, TLICS) и классификация AO Spine.

Для оценки травм спинного мозга используется классификация Американской ассоциации спинальной травмы (ASIA).

Неоперационные методы лечения

Для лечения перелома мыщелка затылочной кости без повреждения нервов или смещения может успешно применяться шейный твердый или полутвердый шейный ортез. Лечение переломов в шейном отделе должно быть индивидуализированным, основываться на типе перелома и факторах пациента, в том числе возрасте.

Лучшая практика для стабильных пациентов с переломами в грудопоясничном отделе и без неврологических симптомов — адекватное обезболивание и раннее начало самостоятельного передвижения без фиксаторов.

Лечение пациентов с травмами спинного мозга

Лекарственная терапия

В отношении применения метилпреднизолона позиции международных и национальных руководств разнятся. ACS указывает: использование метилпреднизолона в первые 8 часов вслед за спинномозговой травмой не может быть однозначно рекомендовано. Решение следует принимать в индивидуальном порядке, взвешивая пользу и возможные осложнения. При проникающих травмах стероидные средства применять не рекомендовано.

Другие препараты пока не показали эффективности для восстановления моторных функций и нейропротекции.

Профилактика венозной тромбоэмболии

Чтобы снизить риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ), начинать профилактику следует как можно быстрее, желательно в первые 72 часа с момента травмы. Продолжительность зависит от тяжести повреждения, мобильности пациента, риска кровотечения и других сопутствующих факторов. Нет данных об однозначно предпочтительных лекарственных препаратах для профилактики ВТЭ при повреждениях позвоночника.

Дуплексное сканирование для выявления ВТЭ не рекомендовано проводить у бессимптомных пациентов. Процедура может рассматриваться для больных с высокими рисками, которые не могут получить профилактику в острый период.

Брадикардия

Синусовая брадикардия — самый частый вариант нарушений ритма в острой фазе после повреждения спинного мозга. Лечение устойчивой брадикардии или эпизодов тяжелой брадикардии может включать бета-2 адреномиметик (сальбутамол), препараты с положительным хронотропным эффектом (атропин, эпинефрин, допамин, норэпинефрин) или ингибиторы фосфодиэстеразы (аминофиллин, теофиллин).

Обезболивание

Обезболивание является приоритетом для пациентов с травмами спинного мозга. Начальные схемы лечения могут включать комбинации опиатов, парацетамола или нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).

В случае нейропатической боли как предпочтительные препараты рекомендованы габапентин, прегабалин и антидепрессанты (трициклические или более новые). Длительное лечение нейропатической боли может включать современные методы, такие как стимуляция спинного мозга.