Болезнь Фабри под подозрением

– Господин Политей, как вы оцениваете уровень российской медицины, в частности неврологии, а также качество мероприятий, в которых участвуете? Как прошли ваши выступления на конференции «Вейновские чтения» в этом году?

– Конференция была организована на очень высоком уровне. Коллеги затронули важные темы. По моему мнению, российская медицина далеко продвинулась. Я прослушал несколько лекций, презентаций участников и был впечатлен.

Прорыв в знаниях

–  Интерес врачей к редким заболеваниям заметно усиливается. Почему?

– По нескольким причинам. Прежде всего, сейчас появилась возможность организовать лечение ряда орфанных нозологий. Еще 20 лет назад для 95% пациентов не существовало терапии вообще, не говоря уже о каком-то серьезном патогенетическом лечении. Чаще всего было невозможно даже установить диагноз. Когда я учился в университете, у нас еще не было отдельного направления, занимающегося редкими заболеваниями в неврологии. Сейчас все по-другому: появились соответствующие знания, инструменты, технологии. Произошел настоящий прорыв.

– Врачи самых разных специальностей сталкиваются с заболеваниями, связанными с нарушением обмена веществ. Одно из них – болезнь Фабри (БФ) – вторая по частоте встречаемости лизосомная болезнь накопления. Что мы знаем об этом заболевании?

– Гораздо больше, чем 20 лет назад. Это тяжелая и прогрессирующая наследственная болезнь, довольно распространенная, подобные нарушения мы видим достаточно часто.

В основе БФ лежит дефицит определенного фермента (α-галактозидазы А). Снижение или отсутствие его активности приводит к накоплению гликофосфолипидов в лизосомах клеток различных органов, из-за чего возникают нарушения в работе сердца, мозга, почек, глаз и т.д. ‒  то, что мы называем мультисистемными нарушениями.

За разными масками

– В одном из выступлений («Множественные проявления одного заболевания: неврологические осложнения болезни Фабри») на Вейновских чтениях вы рассказывали о международном опыте диагностики и терапии БФ. Какие страны в этом особенно преуспели?

– Ранняя диагностика БФ у различных групп пациентов чрезвычайно важна. Разные страны используют разные подходы. Например, один из них – это диагностика по анализу крови у новорожденных в первую неделю жизни. Именно у таких пациентов в некоторых странах выявляют различные нарушения метаболического характера, в том числе заболевания, имеющие тенденции к развитию в будущем.

Второй способ, также широко используемый, – выявление людей с потенциальным риском редких заболеваний, в том числе болезни Фабри. В странах, где он применяется, определяются группы пациентов со специфическими симптомами, которые, к примеру, уже находятся на диализе, или молодых пациентов (до 45 лет) с ишемическим инсультом, другими кардиопроблемами. За последние 15 лет, насколько мне известно, большая работа именно с такой группой населения была проведена и в России. Подобный скрининг также проводился в США.

Российские ученые опубликовали в медицинских журналах 2‒3 работы, посвященные подходам к диагностике. Я считаю, что Россию можно включить в список стран, которые достигли большого успеха в выявлении молодых пациентов с этим заболеванием.

– Насколько хорошо врачи знакомы с болезнью Фабри? Используют ли они современные методы диагностики этого заболевания? На что следует обратить внимание врачу, чтобы не пропустить БФ?

– Попытаюсь ответить на этот вопрос с разных позиций. Еще 20 лет назад, я думаю, не более 1% врачей задумывались об этом диагнозе, когда сталкивались с комплексом определенных симптомов. Сейчас это происходит намного чаще. То есть уровень выявляемости стал гораздо выше. В результате число пациентов, у которых диагностируют ФБ, увеличивается с каждым годом, и медицинское сообщество намного чаще задумывается о болезни Фабри.

Там, где я работаю, используются различные биохимические, генетические технологии диагностики. В прошлом году мы получили огромное количество образцов, ознакомившись с которыми, я заметил, что болезнь Фабри – одна из причин большого числа нарушений, на которые жалуются пациенты.

Чтобы поставить заключительный диагноз, мы оцениваем уровень активности ферментов (α-галактозидазы А), используя специальный тест (DBS – Dried blood spot – метод исследования сухих пятен крови). Второй способ – это оценка уровней того, что мы называем «биомаркером». Для БФ идентифицированы два биомаркера ‒ Gb3 и lysoGb3 1. И третий инструмент – это молекулярный или генетический тест на предмет наличия мутаций в гене GLA, кодирующем АГАЛ.

В последнее время мы много работаем над тем, чтобы повысить настороженность врачей в отношении болезни Фабри, стараемся обеспечить разных специалистов клиническими рекомендациями. Например, если передо мной оказывается нефролог, мне нужно предоставить ему те параметры, которые необходимы для определения БФ и последующей терапии пациентов с почечной недостаточностью, у которых большая потеря белка с мочой. Это может быть и кардиолог, к которому обратился пациент, к примеру, с подозрением на гипертрофию левого желудочка. Это как раз те случаи, когда необходимо дать специалисту инструмент для определения болезни Фабри, маскирующейся под другие заболевания; определить для него список вопросов, который необходимо рассматривать при дифференциальной диагностике. 

Слагаемые терапевтического решения

– У каждого пациента БФ может проявляться по-разному: степень выраженности симптомов и их комбинаций заметно варьирует. Насколько дифференцировано и индивидуализировано лечение? Каковы принципы современной терапии болезни Фабри?

– Лечение может быть симптоматическим. Например, мы снимаем боль, назначая анальгетики. Второй тип лечения воздействует на причину заболевания. Это специальная терапия с замещением дефицитного фермента (ферментозаместительная терапия, ФЗТ), который путем инфузии через вену вводится пациенту. Есть определенные критерии для такого лечения.

Расчет скорости инфузии препарата через линеомат (скорость титрования)

Калькулятор позволяет расчитать скорость инфузии препарата через линеомат (скорость титрования в мл/час) при известном количестве препарата в милиграммах в известном объеме раствора.

Рассчитать

Обычно для пациентов с «классической» формой БФ назначается традиционная схема: одна доза вне зависимости от сложности симптоматики или течения болезни: 1 мг на 1 кг веса пациента, 1 раз в 2 недели. В процессе лечения мы можем адаптировать и корректировать эту схему в зависимости от проявляющихся симптомов и в соответствии с определенными проявлениями болезни. Для пациентов второй группы, со специфической симптоматикой, болезнью Фабри 2-го типа, – иная схема лечения.

Кто в группе риска

– Среднестатистический пациент с болезнью Фабри в отсутствие специфической патогенетической терапии живет около 40 лет и умирает от инсульта. Как связаны БФ и ишемический инсульт?

– Есть разные представления о механизмах развития ишемической болезни сердца, инсульта у молодых людей. Но надо помнить: эти пациенты находятся в группе высокого риска болезни Фабри и с ними мы часто говорим о ранней диагностике с целью предотвратить прогрессирование болезни и ее последствий, в том числе новые инсульты.

Врач проводит не только необходимое лечение, но и определенную профилактическую работу: говорит о снижении веса, вреде курения, рекомендует поддерживать нормальный уровень артериального давления, не забывать о физической активности. Таким образом мы пытаемся предотвратить последствия болезни Фабри.

– Какое место имеет междисциплинарный подход при ведении пациента с БФ? Как должно выстраиваться взаимодействие врачей разных медицинских специальностей и как чаще всего это происходит на практике?

– Мультидисциплинарный подход всегда необходим для наблюдения за мультисистемными нарушениями. За состоянием здоровья пациентов с болезнью Фабри должна следить команда врачей, потому что нарушения охватывают многие органы.

Для осуществления такого подхода важно иметь консультативные медицинские центры. В Буэнос-Айресе есть несколько специализированных центров по лечению болезни Фабри при клиниках, где пациенты за один день могут получить консультацию невролога, нефролога, кардиолога. Команда врачей принимает решение о назначении специальной терапии или ее замене.

Борьба с болью

– Одно из проявлений БФ – жгучая полинейропатическая боль. Насколько ею можно управлять и каким образом?

– Жгучая полинейропатическая боль – основной и самый частый симптом болезни Фабри. Особенно часто он встречается у детей. Подобная боль означает, что есть повреждения периферических тканей, которые вызваны большой концентрацией гликофосфолипидов. Это мы можем диагностировать быстро и определиться с дальнейшими действиями: назначить обезболивающие препараты для снижения болезненных состояний или начать ФЗТ и бороться с причиной боли. ФЗТ помогает избежать повреждений тонких нервных волокон, а следовательно, и масштабных поражений различных органов, нарушений их функций и развития различных патологий, к которым в итоге приводит прогрессирование БФ.

– Появились ли в последнее время новые препараты, как ими обеспечиваются ваши пациенты и каковы ближайшие перспективы патогенетический терапии болезни Фабри?

– В Аргентине есть разные формы медицинской помощи. Пациенты, вне зависимости от того, есть у них медицинская страховка или нет, могут напрямую обратиться в Министерство здравоохранения и найти способ получить лечение, особенно редких заболеваний.

В Аргентине и во многих других странах уже одобрен новый пероральный препарат для лечения болезни Фабри – молекулы фармакологических шаперонов, которые связываются с ферментом, стабилизируя его структуру. Этот препарат показан для конкретной группы больных, у которых присутствует специфическая симптоматика (БФ 2-го типа, порядка 30‒35% всех пациентов с болезнью Фабри). Сейчас проходит исследование еще одного перорального препарата. Разрабатывается также перспективное генетическое лечение, которое включает терапию на клеточном уровне.

– Каковы слагаемые успеха терапии болезни Фабри?

– Необходимо адаптировать различные концепты под конкретное лечение. Если заболевание диагностировано в детском возрасте, критерии успеха терапии заключаются в предотвращении повреждения органов через 5‒10 лет.

Если мы говорим о более взрослом пациенте, у которого, скорее всего, уже есть сопутствующие заболевания, например, почечная недостаточность, кардиологические проблемы, то критерий успеха уже другой. К сожалению, повернуть время вспять и восстановить органы мы не сможем, но нам под силу остановить развитие заболевания, предотвратить новые инсульты, дальнейшее повреждение мозга.

Самое главное в лечении болезни Фабри – это ранняя диагностика и своевременное начало терапии.