Упрямые цифры

Из множества докладов, сообщений, дискуссий форума складывается общая картина достижений отечественной офтальмологии и ее «болевых точек». О комплексе актуальных проблем в этой области рассказал директор НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца, главный внештатный специалист-офтальмолог Минздрава России акад. РАН Владимир Нероев в докладе «Особенности оказания офтальмологической помощи гражданам старшего возраста».

В последние десятилетия в мире наблюдается феномен «старения» — в 2023 году доля населения в возрасте старше 65 лет достигла 9,8%. По оценкам экспертов ООН, к 2050 году таких людей будет уже около 2 млрд (больше 20%). В развитых странах этот рубеж уже достигнут.^1,2

^{Доля населения старше 65 лет в мире и в основных группах стран, % от общей численности}

Такое изменение демографической ситуации ведет к значительному росту нагрузки на здравоохранение. Для привлечения внимания к проблеме Генеральная ассамблея ООН объявила период с 2021-го по 2030 год «Десятилетием здорового старения».

Россия, как следует из доклада, находится в общемировом демографическом тренде глобального старения населения. На конец 2023 года в стране насчитывалось 34,6 млн граждан старше трудоспособного возраста (23,7% населения). Из них 24,1 млн — люди старше 65 лет (16,5%).^3,4 Доля этой возрастной категории за последние полвека увеличилась вдвое.

Национальные проекты

В последние годы государство взяло под усиленный контроль механизмы защиты людей старшего возраста, стимулирования развития их потенциала. Принят ряд законов, обозначивших концепцию демографической политики, в том числе стратегию действий в интересах граждан старшего поколения.^5-8

Системный подход позволил увеличить среднюю продолжительность жизни в России до 73,4 года. Дальнейший рост этого показателя до 78 лет до 2030 года стал одной из национальных целей, вошедших в нацпроект «Демография», преемниками которого с 2025 года станут нацпроекты «Продолжительная активная жизнь» и «Старшее поколение». В рамках региональных программ «Активное долголетие» в стране работают 84 геронтологических центра и 1479 геронтологических кабинета.

Нероев напомнил, насколько сложны пациенты этой возрастной категории — высокая общая заболеваемость, хроническое течение заболеваний, коморбидность, слабая приверженность лечению. В общей заболеваемости населения старше 65 лет болезни глаза и его придаточного аппарата занимают 5-е место. Врачам хорошо известно, что ухудшение зрения накладывает серьезное ограничение на жизненную активность людей.^9,10 Без зрительных функций сохранить качество жизни и обеспечить активное долголетие просто невозможно.

Спикер уверен, что без сохранения зрения пожилых людей невозможно достижение цели по увеличению ожидаемой продолжительности здоровой жизни.

Профиль качества жизни пожилого человека

Среди пожилых людей заболевания органа зрения имеют высокую распространенность. Число случаев заболеваний глаза, его придаточного аппарата и орбиты среди населения России старше трудоспособного возраста в 2023 году — 5 627 315.

Структура заболеваемости у лиц старше трудоспособного возраста:

• аномалии рефракции — 17% (958 461 человек);
• конъюнктивит — 6,9% (390 551);
• катаракта — 34,4% (1 937 316);
• глаукома —18,1% (1 018 332);
• диабетическая ретинопатия — 4,7% (263 969);
• дегенерация макулы — 4,4% (249 447).

Согласно представленным в докладе данным, в 2023 году было госпитализировано 671 258 пациентов старше трудоспособного возраста с болезнями глаза и его придаточного аппарата, то есть 83,1% от всех госпитализаций взрослых. Первичная инвалидность по зрению на 1 октября 2024 года в этой возрастной группе составила 14 927 человек (нозологическая структура: глаукома, дегенерация макулы и заднего полюса, атрофия зрительного нерва, дегенеративная миопия, др.).

Статистика показателей заболеваемости людей старшего возраста офтальмопатологиями позволяет специалистам определять комплексы мер, которые необходимо предпринимать при организации офтальмологической помощи:

• доступность офтальмологической помощи, благоприятной среды для людей с ограниченными возможностями;
• информированность населения, активность в отношении посещений офтальмологов, комплаенс пациентов;
• территориальные особенности (демографические, социально-экономические, особенности внешних воздействий и др.);
• доступность современных инновационных технологий;
• объемы и эффективность профосмотров и диспансеризации. Качество диагностики, мониторинга, лечения заболеваний органа зрения, соответствие клиническим рекомендациям.

Три значимые нозологии

Основные инвалидизирующие патологии органа зрения — глаукома и дегенерация макулы — связаны с возрастом. В структуре заболеваемости людей старше трудоспособного возраста лидируют катаракта, глаукома, возрастная макулярная дегенерация (ВМД). Это не только самые распространенные, но и наиболее негативно влияющие на зрение и качество жизни нозологии. Фокусирование ресурсов офтальмологической службы на этих заболеваниях приведет к наиболее выраженному снижению показателей слепоты и слабовидения среди людей в возрасте 65+, уверен Нероев.

Глаукома — ведущая причина слабовидения и слепоты во всем мире. В среднем по России общая заболеваемость глаукомой населения старше трудоспособного возраста составляет 2840,8 на 100 тыс. человек. Эффективность профосмотров взрослых в отношении первичного выявления глаукомы — 14,67%.

Целевой показатель федпроекта «Старшее поколение» — не менее 90% людей старше трудоспособного возраста с выявленными заболеваниями и патологическими состояниями должны находиться под диспансерным наблюдением к концу 2024 года. По данным спикера, полнота охвата наблюдением больных глаукомой в 2023 году составила 87,1%. К наиболее благополучным регионам относятся Забайкальский край (96,7%), Москва (95,3%), Республика Мордовия (94,7%). Значительно хуже обстоят дела в Белгородской (55,2%), Липецкой (56,4%) областях.

Другой важный момент, по словам Нероева, — доступность лечения. Отечественный фармбизнес обеспечивает производство антиглаукомных препаратов — бета-адреноблокаторов, М-холиномиметиков, ингибиторов карбоангидразы, аналогов простагландинов, противоглаукомных глазных капель. Налажен выпуск современных антиглаукомных шунтов (из гидрофобного акрила с антиадгезивным внутренним каналом для предотвращения окклюзии); коллагеновых дренажей (из деминерализованного костного коллагена для супрахориоидального дренирования); дренажей антиглаукомный резорбируемый для СТЭ, НСТЭ.

Среди нерешенных задач — проведение скрининговых мероприятий, совершенствование методологии профосмотров, диспансеризации целевых групп, обеспечение работы глаукомных консультативно-диагностических кабинетов на базе организаций 2-го, 3-го уровней; и необходимость производства ряда антиглаукомных препаратов (фиксированная комбинация бримонидин + бринзоламид, более широкая линейка комбинаций аналогов простагландинов + бета-адреноблокаторов, бесконсервантные антиглаукомные препараты в мультифлаконах, юнидозах, дженерики ингибиторов Rho-киназы), высокотехнологичных антиглаукомных дренажей.

Катаракта — самая распространенная возрастная офтальмопатология, общая заболеваемость россиян старше трудоспособного возраста — 5404,4 на 100 тыс. Эффективность профосмотров взрослого населения в отношении первичного выявления катаракты — 8,85%. Хирургическая помощь пациентам в возрасте 65+ с катарактой в 2023 году — 414 266 операций. По мнению главного офтальмолога, этого явно недостаточно: необходимо повышать доступность хирургии катаракты, внедряя методики в стационарах 2-го уровня; развивать стационарзамещающие технологии, планировать объемы хирургии в рамках территориальных программ госгарантий.

Сегодня врачи располагают отечественными системами для факоэмульсификации, фемтосекундными лазерами, интраокулярными линзами. Но важно расширять производство премиальных ИОЛ (мультифокальных, торических), систем для офтальмохирургии, диагностического оборудования (кератотопографов, биометров) на территории России.

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД). Общая заболеваемость дегенерацией макулы населения старше трудоспособного возраста — 659,9 на 100 тыс. Эффективность профосмотров взрослого населения в отношении первичного выявления ВМД — 2,01%. Полнота охвата диспансерным наблюдением больных с ВМД и заднего полюса старшего возраста в 2023 году — 39,5%.

В 2023 году, по словам спикера, проведено 81 471 процедура интравитреального введения ингибиторов ангиогенеза этой категории пациентов (229,1 инъекция на 100 тыс.). При этом в 11 регионах страны (Ненецкий АО, Новгородская, Амурская области, Республика Ингушетия, Еврейская автономная область и др.) такие манипуляции не выполнялись. По мнению Нероева, назрела необходимость планирования объемов интравитреальных инъекций в рамках территориальных программ госгарантий с учетом зарегистрированного числа пациентов и на основе клинических рекомендаций.

При этом спикер напомнил, что для повышения качества офтальмопомощи пациентам с заболеваниями, ассоциированными с возрастом, необходимы и усилия экспертов по разработке нормативных документов. Обновления ждет ряд клинических рекомендаций (ПОУГ, ПЗУГ, подозрение на глаукому, ВМД, катаракта старческая).

В заключение Нероев обратил внимание на то, что сохраняются значительные различия показателей организации офтальмологической помощи между регионами. Требуется разработка адресных организационных решений для устранения выявленных проблем, повышения доступности и качества диагностики, мониторинга, лечения заболеваний, ассоциированных с возрастом, в соответствии с клиническими рекомендациями, а также внедрение мер зрительной и социальной реабилитации пожилых людей.

Литература:
1. United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2022). World Population Prospects 2022, Online Edition POP/DB/WPP/Rev.2022/POP/F03-1
2. Глобальные тренды старения населения. Доказательное счастливое долголетие: экспертный обзор [Электронный ресурс] / С. Ю. Горбатов. – Электрон. текстовые дан. – М., ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», 2023. URL: https://niioz.ru/moskovskaya-meditsina/izdaniya-nii/obzory/ (Дата обращения: 01.10.2024)
3. Данные федеральной службы государственной статистики https://rosstat.gov.ru
4. Демографический ежегодник России. 2023
5. Указ Президента РФ от 09.10.2007 № 1351 (ред. От 01.07.2014) «Об утверждении Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года». Собрание законодательства РФ. 15.10.2007; № 42: 5009.
6. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 5 февраля 2016 г. № 164-р «Об утверждении Стратегии действий в интересах граждан старшего поколения в Российской Федерации до 2025 года».
7. Указ Президента Российской Федерации от 21 июля 2020 г. № 474 «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года».
8. ФП «Разработка и реализация программы системной поддержки и повышения качества жизни граждан старшего поколения «Старшее поколение» (утв. президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и национальным проектам (протокол от 24 декабря 2018 г. № 16).
9. Crewe J.M., Morlet N., Morgan W.H. et al. Mortality and hospital morbidity of working-age blind. Br. J. Ophthalmol. 2013, 97 (12), p. 1579-1585. doi:10.1136/bjophthalmol-2013-303993.
10. World Health Organization, International Agency for the Prevention of Blindness. Strategic Plan for Vision 2020: The Right to Sight. Geneva: World Health Organization; 2003.