Как часто встречаются орфанные заболевания

Редкие (орфанные) заболевания — это диагнозы, встречающиеся у небольшой группы людей по сравнению с общей популяцией. В России принято относить к орфанным па- тологию, встречающуюся не чаще 1 случая на 10 тыс. человек. При этом частота заболевания может значительно варьировать от страны к стране и от региона к региону.

Большинство орфанных болезней проявляются уже в детстве, и около 30% детей с такими патологиями не доживают до пяти лет. Постановка диагноза может быть затруднена наличием схожей симптоматики при различных генетических синдромах, что особенно затрудняет поиск правильного ответа, когда речь идет о детях до 1 года. Одним из первых проявлений многих редких болезней может быть синдром вялого ребенка (СВР).

Симптомокомплекс «вялый ребенок» (floppy infant syndrome)

Синдром вялого ребенка — это симптомокомплекс, характеризующийся генерализованным снижением мышечного тонуса (гипотонией) и сопротивляемости пассивным движениям.

Под симптоматикой синдрома вялого ребенка может скрываться множество редких врожденных патологий — как болезней обмена веществ, так и дегенеративных заболеваний нервной системы и наследственных мышечных дегенеративных заболеваний. В общей сложности СВР может сопровождать примерно 80 диагнозов. 

Причины симптомокомлекса можно разделить на две большие группы: поражения центрального (заболевания ЦНС) и периферического (мышечного) генеза. В зависимости от определения группы значимо сужается диагностический поиск.

Причины синдрома вялого ребенка центрального генеза

В этом случае речь идет о заболеваниях, связанных поражениями спинного и головного мозга. Основные сигналы, свидетельствующие о том, что диагноз следует искать среди таких болезней:

• угнетение или возбуждение сознания;
• судороги;
• могут быть пороки развития центральной нервной системы;
• наблюдается асимметричность гипотонии;
• гиперрефлексия (или сохранение рефлексов);
• повышение сухожильных рефлексов;
• задержка угасания примитивных рефлексов.

Мышечная сила при этом может быть сохранена.

Диагностика: в первую очередь МРТ головного мозга и молекулярно-генетические исследования.

Причиной могут быть различные дисметаболические и токсическая энцефлопатии, хромосомные болезни, метаболические и наследственные заболевания ЦНС.

Причины синдрома вялого ребенка периферического генеза

Синдром вялого ребенка периферического генеза проявляется при нервно-мышечных заболеваниях. Для них характерны:

• гипо- или даже арефлексия;
• мышечная атрофия;
• фасцикуляции;
• отсутствие поражения других органов;
• иногда развитие дыхательных расстройств;
• снижение мышечной силы (парез).

Такая картина характерна для спинальных мышечных атрофий, полинейропатий и гипоксически-ишемических миелопатий.

Диагностика: в первую очередь анализ на уровень креатинфосфокиназы, электронейромиография, молекулярно-генетические исследования.

Дифференциальный диагноз: исключение СМА

В первую очередь исключаются самые частые (из редких) заболеваний. Одно из них — спинально-мышечная атрофия (СМА, 0—2 типы, с дебютом до 18 месяцев).

Для 0 типа характерно появление первых проявлений еще на внутриутробном этапе развития. Сразу после рождения дети с СМА 0 типа нуждаются в вентиляционной поддержке.

Для 1 типа характерно появление симптомов в течение первых нескольких недель жизни, проблемы с удержанием головы, слабость мышц плеч и бедер, трудности при кормлении в связи с нарушением функций глотания и дыхания.

Для 2 типа характерен дебют на первом году жизни (7—18 месяцев). У таких пациентов может отмечаться подергивание мышц, слабость нижней челюсти, обычно ребенок может самостоятельно сидеть, но, как правило, ходить он не начинает.

При диагностике СМА 0—2 типов (т.е. до 18 месяцев) учитываются следующие основные проявления:

• диффузная мышечная гипотония;
• задержка моторного развития;
• отсутствие сухожильных рефлексов;
• фасцикуляция языка;
• постуральный тремор пальцев на вытянутых руках.

Кроме того, есть и дополнительные проявления:

• гиповентиляция/апноэ сна;
• «седловидная» деформация грудной клетки;
• слабый плач;
• парадоксальное дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки и выпячиванием живота.

При одном и более признаков возможно проведение генетической диагностики.

Дифференциальный диагноз: исключение болезни Помпе

Еще одно орфанное заболевание, которое имеет смысл исключить сразу, — болезнь Помпе. Официально на начало прошлого года в России число людей, живущих с этим диагнозом, не превышало 50 человек. Но эксперты считают, что на самом деле их может быть больше: в своих проявлениях болезнь похожа на другие нервно-мышечные патологии, и с этим и связаны сложности ее диагностики.

Для младенческой формы характерны:

• частые респираторные инфекции;
• макрогласия;
• дыхательная недостаточность;
• трудности вскармливания;
• тяжелая мышечная слабость;
• задержка моторного развития;
• кардиомегалия;
• кардиомиопатия;
• иногда гепатомегалия.

Важно учитывать и респираторные проявления, такие как:

• аспирационная пневмония;
• ателектаз;
• апноэ;
• слабость дыхательной мускулатуры.

Из лабораторных показателей отмечается повышение креатинфосфокиназы.

Дифференциальный диагноз: исключение гипофосфатезии

Гипофосфатезия — также одно из заболеваний для дифференциальной диагностики при мышечной гипотонии. Оно проявляется в неонатальном возрасте.

Патогенез связан со снижением активности щелочной фосфатазы и повышением концентрации неорганического пирофосфата, подавляющего минерализацию костей. В результате этих процессов развиваются костные деформации.

Среди пациентов младше одного года выделяют перинатальную и младенческие формы болезни.

Для перинатальной формы характерно развитие проявлений еще на внутриутробном этапе или их возникновение сразу после рождения.

Другие типичные признаки:

• гиперкальциемия;
• нефрокальциноз;
• краниосиностоз.

Для младенческой формы характерен дебют заболевания в первые 6 месяцев. Часто она сопровождается:

• дыхательной недостаточностью;
• судорогами, обусловленными дефицитом В6;
• скелетными деформациями;
• гиперкальциемией;
• нефрокальцинозом.

Важный лабораторный показатель для диагностики гипофосфатезии — определение уровня активности щелочной фосфатазы.