Примерно столько же длилось новое научно-практическое мероприятие — онлайн-марафон «ОнкоДиалог — 22», организованный порталом «Медвестник». От традиционных онлайн-конференций его отличало не только большое число спикеров и разнообразие форм подачи материала — «круглые столы», доклады, симпозиумы, но и ориентация на самую новую научную информацию и практический опыт в области онкотерапии и онкохирургии. И, конечно же, на прямой диалог участников по ту и другую сторону мониторов и экранов гаджетов.

За время этой встречи российские эксперты вместе со своими коллегами успели обсудить главные вопросы в лечении рефрактерной диффузной В-крупноклеточной лимфомы; рассказать о важности генетической диагностики пациентов при выборе схемы лечения рака; обстоятельно ответить на вопросы, как продлить качество и длительность жизни трудноизлечимых пациентов. И это только в первой части мероприятия — настоящий марафон профессионалов.

Многоликая и агрессивная

Первый «круглый стол» марафона («Диффузная В-крупноклеточная лимфома: современное представление об агрессивной лимфоме») был посвящен лимфопролиферативным заболеваниям. И, как видно из названия, прежде всего — диффузной В-крупноклеточной лимфоме (ДВКЛ), теме насколько сложной, настолько и актуальной.

Онкологи знают: ДВКЛ — наиболее частая (30—40%) из агрессивных неходжкинских лимфом. Около 3000 новых случаев этого заболевания (2020 г.) ежегодно регистрируется только в нашей стране. За последние годы медицина многого добилась в борьбе с ней, и, тем не менее, неудачи первой линии терапии ДВКЛ мы наблюдаем у почти 40% пациентов,¹ то есть у более 1/3 больных. Достигнутые результаты вряд ли могут сегодня удовлетворить лечащих врачей (не говоря уж о пациентах).

Во многом, по мнению модератора мероприятия Лали Галимовны Бабичевой (к.м.н., доцент кафедры онкологии и паллиативной медицины им. академика А.И. Савицкого ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва), неуспех 1-й линии терапии в первую очередь можно объяснить многоликостью самой ДВКЛ. По классификации ВОЗ (4-й пересмотр) опухолей лимфоидной и кроветворной тканей диффузная В-крупноклеточная лимфома имеет 14 клинических, морфологических, иммуногистохимических, молекулярных подтипов.² При этом каждый из вариантов требует своего подхода к терапии.

В ходе разговора речь шла в основном о самой распространенной форме ДВКЛ — неуточненной, или неспецифицированной (DLBCL, NOS), форме (80—85% от всех ДВКЛ). Она также многообразна: у нее 3 морфологических варианта (центробластный, иммунобластный, богатый Т-клетками и гистиоцитами). Но для начала лечения недостаточно лишь определения морфологического типа. Врачу необходимо знать и молекулярный подтип — GCB, ABC, которые, в свою очередь, подразделяются на 5 кластеров.

Клиницисты в рутинной практике видят, как неодинаково пациенты отвечают на режим R-CHOP. Можно, конечно же, ссылаться на клиническую неоднородность самих больных — разный возраст, сопутствующие патологии, стадия заболевания… Вот только эти факторы — не решение фундаментальной проблемы опухолевой гетерогенности и они не сильно влияют на успех лечения. А значит, и строить дальнейшую лечебную тактику надо на реальной причине опухолевой разнородности — молекулярно-биологических особенностях лимфом.

Что необходимо учесть перед назначением терапии:

• ИГХ подтип (GCB и non-GCB);
• экспрессию белков MYC и BCL2;
• необходимо исключить DHL/THL (четкое разграничение между ДВКЛ и агрессивной В-клеточной лимфомой);
• при подтверждении MYC + BCL2 (DEL) продумать лечение с учетом необходимости профилактики поражения ЦНС;
• при Ki-67 > 90% продумать применение предфазы.

Подробный рассказ Лали Галимовны об особенностях диагностики ДВКЛ (включая дифференциальную), прогностических индексах и их важности при выборе алгоритма лечения получил свое продолжение в выступлении Елены Александровны Барях (д.м.н., заведующая отделением гематологии и химиотерапии ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52 ДЗМ», профессор кафедры гематологии и трансфузиологии им. академиков И.А. Кассирского и А.И. Воробьева ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва).

Напомнив, что 10—15% пациентов с ДВКЛ рефрактерны к режиму R-CHOP, ставшему стандартом 1-й линии терапии, а у 20—25% пациентов заболевание прогрессирует в течение 1—1,5 лет после терапии, Елена Александровна обратила внимание участников онкомарафона именно на лечение этих пациентов — с рецидивирующей и рефрактерной формами ДВКЛ, трудно поддающимися дальнейшему лечению. Подчеркнула, что в целом шансы выздороветь при рецидиве у них значительно ниже, чем при первичном заболевании, хотя у некоторых заболевших повторное лечение достигает хорошего результата. А также обратила внимание на острую потребность поиска новых, перспективных методов терапии.

Профессор отметила ключевые вопросы в лечении этой категории пациентов — факторы риска рецидивирующей/рефрактерной ДВКЛ, оптимальная терапия 1-й линии, стандартные опции и точки приложения для таргетной терапии — и подробно рассказала о них.

Рисунок. Алгоритм ведения рефрактерной/рецидивирующей ДВКЛ.³

Из выступления Елены Барях:

• Большинство пациентов с рецидивирующей/рефрактерной ДВКЛ расцениваются как не кандидаты на трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) — около 60—70%. В реальной отечественной практике аутоТГСК выполняется примерно 10% пациентов (в мировой практике — 30—50%).⁴
• Крайне низкая эффективность терапии 2-й и последующих линий у пациентов, не являющихся кандидатами на ТГСК: общий ответ — 20—30%, медиана ОВ — 6 месяцев.⁵
• Для достижения наилучших терапевтических результатов при ДВКЛ важно применять наиболее эффективные и современные режимы терапии, включающие таргетные препараты (к примеру, иммуноконъюгаты — антитела, доставляющие к опухолевым клеткам высокотоксичные агенты) в ранних линиях (1-я линия и/или первый рецидив), не откладывая их на потом. Именно это может существенно улучшить исход терапии для пациентов с агрессивной лимфомой.

Принять участие в Круглом столе!

1. Sehn L.H., Gascoyne R.D. Diffuse large B-cell lymphoma: optimizing outcome in the context of clinical and biologic heterogeneity. Blood. 2015, 125 (1), p. 22-32.
2. Swerdlow S.H. et al. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Revised 4th ed. Lyon, France: International Agency for Research in Cancer (IARC) / ed. Swerdlow S.H., Campo E., Harris N.L., Jaffe E.S., Pileri S.A., Stein H. T.J. 2017. 585 p.
3. Laurie H. Sehn, Gilles Salles et all. Diffuse Large B-Cell Lymphoma. N. Engl J. Med. 2021, 384, p. 842-858.
4. Капланов К.Д., Волков Н.П., Клиточенко Т.Ю. и др. Результаты анализа регионального регистра пациентов с диффузной В-крупноклеточной лимфомой: факторы риска и проблемы... Клиническая онкогематология. 12 (2), 2019, с. 154-164.
5. Crump M., Neelapu S.S., Farooq U. et al. Outcomes in refractory diffuse large B-cell lymphoma: results from the international SCHOLAR-1 study. Blood. 2017, 130 (16), p. 1800-1808.