Дислипидемия — первая скрипка траурного марша

10.11.2022
12:40
Первое пленарное заседание Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология 2022: новая стратегия в новой реальности — открытость, единство, суверенитет», посвященное вопросам оценки сердечно-сосудистых рисков и новым подходам к управлению ими, во многом определило дальнейшую научную программу этого мероприятия.

Большое внимание было уделено такому фактору риска (ФР), как дислипидемия, играющему первостепенную роль в развитии атеросклероза и связанных с ним сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а также гиполипидемической терапии. Этой теме были посвящены как отдельные выступления спикеров, так и целые симпозиумы: «Время первых: миРНК открывает новые перспективы в лечении дислипидемии» (председатель: главный кардиолог РФ, академик РАН Бойцов С.А.), «Инновации, которые изменят будущее пациентов с дислипидемией» (председатель: главный кардиолог РФ, академик РАН Шляхто Е.В.).

Бойцов С.А., академик РАН, профессор, д.м.н., генеральный директор НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова, главный внештатный специалист — кардиолог Минздрава России, Центрального, Уральского, Сибирского и Дальневосточного ФО:

«Мы сегодня будем обсуждать новые терапевтические подходы к контролю гиперлипидемии, которые действительно, с моей точки зрения, позволят сделать еще один очень серьезный шаг вперед в отношении решения проблемы, которая называется гиперлипидемией, или дислипидемией.

В своем выступлении С.А. Бойцов ссылается на данные Национального центра терапии и профилактической медицины: до 2000 года в стране распространенность гиперлипидемии составляла около 55–56%. За последующие годы, несмотря на все усилия врачей, эти цифры практически не изменились (лишь к 2018 году среди мужчин немного понизились: с 55 до 53%).

Статистика неумолима и в других показателях. В определении ФР ССЗ специалисты учитывают не только такой критерий, как общий холестерин (повышение его уровня >5 ммоль/л), но и уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛНП, «плохого» холестерина). В медицине это понятие называется «гиперхолестеринемия», а изменение соотношения внутри фракций холестерина называют дислипидемиями. Результаты исследований, показывающих распространенность дислипидемии, оказались пессимистичными — у 75% россиян есть нарушения липидного обмена1,2.

«Плохой» холестерин обладает высоким проатерогенным действием. Согласно исследованию PESA (Progression of Early Subclinical Atherosclerosis), оценивавшему системную распространенность субклинического атеросклероза, около 30% лиц умеренного СС-риска по шкале SCORE имеют атеросклероз сонных артерий и около 40% — подвздошно-бедренных артерий3. На сегодня достоверно доказана связь уровня ХС ЛНП («плохого» холестерина) с комбинированными конечными точками смерти от ССЗ, с нефатальными инфарктами миокарда и инсультами4–6.

Сергиенко И.В., д.м н., профессор, главный научный сотрудник, руководитель лаборатории фенотипов атеросклероза НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова, директор Национального общества по изучению атеросклероза:

«Мы преодолели очень много предубеждений в отношении статинов. Наконец они перестали быть препаратами, которых боятся. И многие даже признали их самыми безопасными кардиологическими препаратами. Мы все больше рекомендуем начинать терапию с комбинации «статин + эзетимиб». И все больше доказываем, что есть определенный уровень «плохого» холестерина, при котором мы можем остановить ССЗ атеросклеротического генеза. Но зачастую нам этого недостаточно».

Выступающие, обозначив проблему, которая не уменьшилась, а «только более отчетливо проявилась», перешли к анализу интенсивности лечения дислипидемии. Академик С.А. Бойцов отметил, что в последние годы врачи, судя по динамике продаж статинов, в целом явно серьезнее относятся к проблеме дислипидемии. Тем не менее исследование («Айсберг» — диагностирование пациентов с гиперхолестеринемией в условиях амбулаторной практики на раннем этапе с целью улучшения сердечно-сосудистого прогноза)7, изучавшее распространенность гиперхолестеринемии и применения статинов в амбулаторной практике в РФ, говорит о том, что частота приема статинов в амбулаторной практике не превышает 32% (при высоком риске — 42%, а при очень высоком риске, при ИБС, после ОНМК, — 55%).

Нельзя сказать, что предпринимается мало действий по улучшению общей ситуации с профилактикой ССЗ. Проводится диспансеризация, организовано диспансерное наблюдение. Расширяется зона внимания (и ее глубина) со стороны органов управления здравоохранением не только на федеральном уровне, но и в субъектах РФ. Тем не менее область для улучшения ситуации еще очень велика.

Докладчики отмечали плохую информированность россиян о необходимости диспансерного наблюдения — всего 34%. Сетовали на недостаточную приверженность пациентов лечению — даже перенесенный инфаркт миокарда не становится фактором, значимо повышающим вероятность приема препаратов. Отсюда и неудовлетворенность результатами лечения: только 34% пациентов до 50 лет через шесть месяцев достигают целевого уровня холестерина (данные Бойцова С.А.). И это при льготном лекарственном обеспечении.

Ежов М.В., д.м.н., профессор, главный научный сотрудник отдела проблем атеросклероза, руководитель лаборатории нарушений липидного обмена, президент Национального общества по изучению атеросклероза:

«В 1985 году Нобелевская премия в области физиологии и медицины была присуждена Д. Голдстайну и М. Брауну за открытия, касающиеся обмена холестерина и лечения нарушений уровня холестерина в крови. Молекулярный механизм они представили как дуалистический: рецептор и ЛНП, первый захватывает второй. У многих пациентов этот процесс нарушен. Но открытие PCSK9 изменило это представление — механизм оказался трехкомпонентным. Третий компонент в корне меняет функционирование рецептора. В гепатоците весь этот комплекс полностью разрушается, и восстановление рецептора существенно снижается».

И.В. Сергиенко поднял еще одну проблему — отсутствие национальных клинических рекомендаций по дислипидемии и гиполипидемической терапии. Насколько мы должны (и можем) снизить ХС ЛНП? Не снизит ли приверженность пациентов лечению серьезное титрование статинов? Когда назначать тройную комбинацию препаратов? Кому назначать ингибиторы конвертаз (PCSK9 — фермент пропротеин конвертаза субтилизин/кексина типа 9; уменьшает способность печени выводить ЛНП из крови)? Можно ли назначать терапию «статин + ингибитор PCSK9»? Как долго поддерживать достигнутый уровень? Эти и другие вопросы стоят сегодня перед любым кардиологом. На многие из них ответы дают исследования, но они — не клинические рекомендации и не имеют юридической силы.

М.И. Воевода обратил внимание участников симпозиума на определенные проблемы обеспечения препаратами, являющимися «наиболее эффективным методом для предотвращения и первичных, и повторных кардиологических событий». Нередко врачи сталкиваются с проблемой назначения льготных лекарственных препаратов гиполипидемической терапии кардиопациентам. По мнению спикера, эти вопросы должны стать предметом изучения организаторов здравоохранения, чтобы правильно использовать средства, выделяемые, к примеру, в рамках клинико-статистических групп (КСГ).

Воевода М.И., д.м.н., академик РАН, директор Научно-исследовательского института терапии и профилактической медицины, профессор кафедры фундаментальной медицины медицинского факультета Новосибирского государственного университета, заведующий лабораторией молекулярной эпидемиологии и биоинформатики:

«Уже на пленарном заседании прозвучало, что решение задач, связанных с лечением дислипидемии, — это не инициатива и усилия одного врача, а сложный комплексный процесс. И серьезные шаги в этом направлении уже предпринимаются. Я думаю, что в самом скором будущем мы узнаем результаты».

Тем более что сегодня появляются инновационные препараты (ингибиторы PCSK9, препарат малой интерферирующей РНК — миРНК), требующие и принципиально нового подхода.

Стабильный и стойкий эффект у подавляющего большинства пациентов от применения инновационных препаратов наконец-то позволяет достичь целевых значений ХС ЛНП (<1,8 ммоль/л). А что касается гарантии эффективности и безопасности — не выявлено проблем с мутагенностью, генотоксичностью, канцерогенностью, не показано в ходе обширной исследовательской программы. Нежелательные эффекты регистрировались в исследованиях с такой же частотой, что и в группах плацебо. И еще один важный аспект, снимающий проблему приверженности лечению, — к примеру, инновационный препарат миРНК (подкожная инъекция) принимается два раза… в год!

В своем докладе М.В. Ежов привел впечатляющие данные программы рандомизированных клинических исследований третьей фазы ORION, в которых принимали участие больные с различными патологиями сердечно-сосудистой системы (из групп высокого риска). Ее результаты позволили новой гиполипидемической терапии войти в ряд зарубежных рекомендаций, а врачам — надеяться на решение многих кардиопроблем их пациентов.

1. Шальнова С. А., Ежов М. В., Метельская В. А., Бойцов С. А., Драпкина О. М. и соавт. От имени участников исследования ЭССЕ-РФ. Ассоциации липопротеида(а) с факторами риска атеросклероза в российской популяции (данные наблюдательного исследования ЭССЕ-РФ). Рациональная фармакотерапия в кардиологии. Том 15, № 15 (5), 2019, с. 612–621. DOI:10.20996/1819-6446-2019-15-5-612-621.
2. Шальнова С. А., Метельская В. А., Куценко В. А. и соавт. Холестерин, не входящий в состав липопротеинов высокой плотности: современный ориентир оценки нарушений липидного обмена. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. Том 18, №4, 2022, с. 366–375. https://doi.org/10.20996/1819-6446-2022-07-01.
3. Fernández-Friera L., Peñalvo J.L., Fernández-Ortiz A. et al. Prevalence, Vascular Distribution and Multiterritorial Extent of Subclinical Atherosclerosis in a Middle-Aged Cohort: The PESA (Progression of Early Subclinical Atherosclerosis) Study. Circulation. 2015 (Jun.), 16, 131 (24), p. 2104–2113. DOI:10.1161/circulationaha.114.014310.
4. Tsimikas S., Hall J. L. Lipoprotein(a) as a potential causal genetic risk factor of cardiovascular disease: a rationale for increased efforts to understand its pathophysiology and develop targeted therapies. J Am Coll Cardiol. 2012, 60, p. 716–721. DOI:10.1016/j.jacc.2012.04.038.
5. Dube J. B., Boffa M. B., Hegele R. A., Koschinsky M. L. Lipoprotein(a): more interesting than ever after 50 years. Curr Opin Lipidol. 2012, 23, p. 133–140. DOI:10.1097/MOL.0b013e32835111d8.
6. Danesh J., Collins R., Peto R. Lipoprotein(a) and coronary heart disease. Meta-analysis of prospective studies. Circulation. 2000, 102, p. 1082–1085. DOI:10.1161/01.cir.102.10.1082.
7. Ежов М. В., Близнюк С. А., Алексеева И. А., Выгодин В. А. Распространенность гиперхолестеринемии и применения статинов в амбулаторной практике в Российской Федерации. Исследование «Айсберг» — диагностирование пациентов с гиперхолестеринемией в условиях амбулаторной практики на раннем этапе с целью улучшения сердечно-сосудистого прогноза. Атеросклероз и дислипидемии. №4 (29), 2017, с. 5–17.

Материал партнера: Novartis

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.