Доказательная медицина: современные подходы в терапии вторичных инфекций кожи при хронических дерматозах

29.11.2018
770

Проблема развития вторичных инфекций кожи при хронических дерматозах в последние годы становится все более актуальной. Частота инфекционных осложнений по некоторым данным достигает 20% от общего числа всех дерматозов, которые сопровождаются кожным зудом. Особенно часто микотические и бактериальные инфекции осложняют течение хронической экземы и аллергических дерматозов. Падение напряженности иммунитета (на фоне каких-либо соматических или инфекционных заболеваний) еще более усугубляет ситуацию 1,2,3.

Ещё одной проблемой лечения хронических дерматозов является использование топических кортикостероидных препаратов. С одной стороны, терапия многих заболеваний кожи немыслима без их использования. С другой – дисбаланс внеклеточных липидов рогового слоя эпидермиса на фоне использования ГКС приводит к увеличению потери воды, сухости кожи и повышению микротравматизации кожного покрова. Одновременно растет проницаемость кожи для аллергенов и падает резистентность кожного барьера к целому ряду патогенных антигенов.

Непосредственный механизм патологических изменений сложен. Есть данные, что играет роль изменение pH рогового слоя эпидермиса. Не менее важным фактором является повышение проницаемости из-за потери экспрессии белка филаггрина, который отвечает за дифференцировку и полноценное созревание кератиноцитов. В любом случае, итогом патологического процесса является формирование благоприятных условий для бактериального, грибкового или смешанного инфицирования, что приводит к ухудшению состояния пациента.

В структуре большинства кожных заболеваний (атопический дерматит, экзема, псориаз, аллергический контактный дерматит) воспалительная реакция (изначально как защитная) может приобретать неуправляемый, интенсивный, распространенный характер и доставлять пациенту мучительные страдания. Необходимость подавления воспалительной реакции в подобных случаях требует назначения препаратов высокой противовоспалительной активности, какими являются топические глюкокортикостероиды (ГКС). Вместе с тем учитывая, что в патогенезе этих хронических дерматозов значительную роль в поддержании воспаления играют патогенные бактериальные и грибковые ассоциации, применение топических ГКС в чистом виде не всегда рационально. В подобной ситуации целесообразно использовать комбинированные препараты ГКС с антибактериальными и/или антимикотическими средствами.

Казалось бы, проблему должны были решить 2-х компонентные комбинированные препараты. Но на практике оказалось, что использование комбинированных, ГКС-содержащих антибиотиков, конечно, оказывается эффективным при лечении дерматозов, осложненных бактериальной инфекцией, но зачастую может вызывать бурный рост сапрофитной кандидозной флоры. И аналогично – применение ГКС-содержащих антимикотиков в терапии дерматозов осложнённых грибковой инфекцией, благоприятно влияет на состояние основного заболевания, но может осложниться бактериальной инфекцией. 

Все это привело к запросу на появление препаратов, объединяющих в себе сразу три компонента – глюкокортикостероидный препарат, антибиотик и антимикотическое средство. Такая комбинация позволяет воздействовать сразу на все звенья патологического процесса. Одним из таких препаратов является Кандидерм. Кандидерм – не имеющая в РФ аналогов комбинация 3-х активных компонентов для эффективного и безопасного устранения симптомов дерматоза любой локализации, осложненного вторичной инфекцией4, 5,6. В состав препарата входит комбинация из 0,01% клотримазола, 0,025% беклометазона дипропионата и 0,1% гентамицина. 

Клотримазол синтетический, широкого спектра действия, антигрибковый препарат. Обладает активностью против размножающихся и растущих микроорганизмов. Проявляет фунгистатическую и фунгицидную активность против грибков: Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton floccosum Microsporum canis, Candida spp. Клотримазол создает в эпидермисе и нижележащих слоях кожи высокие концентрации, которые превосходят минимальные подавляющие концентрации для основных патогенных грибов. Также клотримазол оказывает влияние на грамположительные и грамотрицательные бактерии. 

Беклометазона дипропионат: наиболее подходящий топический стероид для лечения осложненных повреждений кожи. Относится к 3-му (сильному) классу глюкокортикостероидов. Это синтетический хлорированный кортикостероид с сильно выраженной  глюкокортикоидной активностью, но слабо выраженной минералокортикоидной активностью. Беклометазон обеспечивает выраженные и сильные противовоспалительные эффекты7. Является наиболее распространенным ингаляционным глюкокортикоидом и рассматривается как «золотой стандарт». Обладает минимальным системным действием. Было показано, что терапия беклометазоном эффективна в лечении первичных или вторичных дерматитов8

Гентамицин является антибиотиком широкого спектра действия, резистентность микроорганизмов к которому развивается крайне медленно. Было показано, что топический гентамицин в виде крема или мази обеспечивает благоприятный эффект при первичных и вторичных инфекциях кожи9. При выборе лекарства следует иметь в виду, что некоторые антибиотики часто вызывают контактный дерматит, а препараты, содержащие гентамицин, лишены этого недостатка10.

Проведенные ранее клинические исследования препарата Кандидерм продемонстрировали обоснованность и эффективность этой комбинации активных ингредиентов для лечения вторично инфицированных дерматозов.

Интересные результаты были продемонстрированы в недавнем многоцентровом клиническом исследовании, в котором приняли участие крупные клиники Москвы: ЦТП ФХФ РАН, поликлиника МИД РФ, городская клиническая больница №14, городской КВД №16. В исследование вошли пациенты с дерматозами, в основном  с микробной экземой и истинной экземой (76.5%). На фоне применения крема Кандидерм отмечалось существенное и, главное, скорое наступление противовоспалительного эффекта. Уже через 7 дней жалобы на отечность предъявляла  только половина пациентов из числа тех, у кого наблюдался выраженный отек перед началом терапии. А число пациентов, которых беспокоил кожный зуд, уменьшилось в 5 раз. В 3,5 раза уменьшились проявления гиперемии  и ни у кого из пациентов не появились свежие высыпания. Через 2 недели ни у одного из пациентов не отмечались жалобы на зуд и отечность, а через 21 день у всех 47 пациентов, входивших в исследование, зафиксировано отсутствие симптомов и клиническая компенсация заболевания. 

Нужно отметить, что это была группа сложных в лечении пациентов. В нее входило много пациентов старшей возрастной группы, с сопутствующей патологией сосудов нижних конечностей, сахарным диабетом и другими соматическими поражениями, которые могут способствовать развитию и распространению микотической инфекции. Всех пациентов беспокоил сильный зуд, на коже имелись папуловезикулярные и пустулезные высыпания, отек и инфильтрация. Кроме того, как известно, нарушение венозного кровотока в пожилом возрасте часто дополнительно сопровождается трофическими язвами, рожистым воспалением и варикозной экземой. 

Поэтому все пациенты получали комплексное лечение  с учетом сосудистой патологии и характера инфекционных агентов. Все получали антигистаминные препараты, а также препараты, улучшающие кровообращение и трофические процессы. Крем Кандидерм назначался наружно на очаги поражения 2 раза в день. 

В среднем зуд исчезал на 5– 7-ой  день  терапии, примерно в это же  время уменьшались мокнутие и отечность. Полное разрешение высыпаний наблюдалось через 14– 21 день, что является очень хорошим показателем для такой категории пациентов11

В другое исследование, проведенное под эгидой Российского государственного медицинского университета Росздрава (в партнерстве с ГИУВ Министерства обороны и кожно-венерологическим диспансером №1), вошли более молодые пациенты (от 18 до 40 лет) с атопическим дерматитом. В основном это были больные с относительно легким (58%) и средней тяжести (39%) течением заболеванием. Зуд различной интенсивности, являющийся важнейшим субъективным признаком заболевания, беспокоил 98% пациентов, причем сильно выраженный зуд отмечали 7% больных средней интенсивности – 62%, а на слабый зуд жаловались 29% больных. Все больные жаловались на сухость кожных покровов, почти половина отмечали выраженную сухость (48%). У 76% больных имелись жалобы на повышенную раздражительность, плохое настроение, быструю утомляемость, нарушения сна. Поражение кожного покрова (эритема, инфильтрация, пустулизация, гнойные корки, зуд) было максимально выражено  у 6,7% больных, средняя степень выраженности патологии кожи отмечалась у 30% больных, а минимальная – у 63,3%. В данном исследовании использовалась группа сравнения, в которой пациенты вместо Кандидерма получали комбинацию бетаметазон+гентамицин+клотримазол.

Данное исследование также подтвердило не только эффективность и безопасность крема Кандидерм, но и  быстрое наступление клинического эффекта при использовании препарата. Уже через 21 день клиническое выздоровление (либо значительное улучшение состояния) отмечалось у 83% больных, получавших Кандидерм. Исчезновение зуда после лечения зарегистрировано у 97% пациентов, жалобы на сухость и «стянутость» кожи на 21-й день лечения предъявляли только 17% пациентов, на шелушение – 10%. В группе сравнения эти показатели составили 88%, 40% и 23% соответственно. Таким образом, можно констатировать, что на фоне применения Кандидерма наблюдалось более быстрое снижение интенсивности зуда и уменьшение симптомов шелушения и сухости кожи, чем в группе сравнения. 

Субъективная оценка препаратов пациентами также была выше для Кандидерма. Так, в группе больных, получавших препарат Кандидерм, оценка «отлично» была в 75% случаев, «хорошо» – в 25%; в группе больных, получавших препарат сравнения, эти показатели составили 67% и 27% соответственно; 2 пациента оценили комбинацию бетаметазон+гентамицин+клотримазол на «удовлетворительно». 

Был проведен также сравнительный фармако-экономический анализ исследуемых препаратов. Он показал более благоприятное соотношение «цена/ безопасность/ эффективность» у крема Кандидерм4

Таким образом, исследователи сходятся в том, что Кандидерм является эффективным глюкокортикостероидным комбинированным препаратом для лечения дерматозов, осложненных вторичной бактериальной и грибковой инфекцией. Применение наружной комбинированной терапии с использованием крема Кандидерм у больных экземой и атопическим дерматитом показало выраженный клинический эффект. Отмечается хорошая переносимость препарата и отсутствие побочных эффектов, что свидетельствует о благоприятном профиле безопасности.

Все вышесказанное, позволяет рекомендовать Кандидерм,  крем для топической терапии дерматозов, в патогенезе которых имеют значение воспаление, бактериальная и грибковая флора.

Список литературы

  1. Рукавишникова В.М., Моххамед Ю. Актуальные вопросы дерматовенерологии. Астрахань – Москва 1995. С. 83-89.
  2. Сергеев Ю.В., Ларионова В.Н., Каменных П.В., Колесников Ю.Ю., Котова Н.В., Кудрявцева Е.В., Сергеев В.Ю., Хватов  Б.И. Новые подходы к местной терапии пиодермий и осложненных дерматозов // Клиническая дерматология и венерологи, 2008, №6: 55-58.
  3. Кунгуров Н.В., Кохан М.М., Кениксфест Ю.В. и др. Дифференцированная наружная терапия экзематозных проявлений // Медицинская технология. Екатеринбург, 2007.
  4. Матушевская Е.В., Масюкова С.А. «Топические комбинированные кортикостероидные препараты в лечении атопического дерматита» Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии, №2-2009, с. 14-19.
  5. ГРЛС от 16.02.2018 г., на территории РФ (в составе трехкомпонентных комбинированных ГКС на территории РФ).
  6. Инструкция по медицинскому применению препарата Кандидерм.
  7. Белоусова Т.А., Горячкина М.А., Катранова Д.Г. Особенности микробиоценоза кожи у больных аллергодерматозами: проблема выбора наружной терапии // Клиническая дерматология и венерология. 2013. Т. 11. № 3. С. 107–112.
  8. Соколова Т.В., Григорян С.А., Мокроносова М.А. Роль топических антимикотиков при лечении больных микробной экземой, ассоциированной с кандидозом кожи и слизистых оболочек // Проблемы медицинской микологии. 2006. Т. 8. № 4. C. 23–31.
  9. Leyden J.J. Antibiotic usage in dermatological practice. Int J Dermatol, 1974, 13:312.
  10. Хэбиф Т.П. Кожные болезни: диагностика и лечение.М.: МЕДпресс-информ, 2008.
  11. Диковицкая Н.Г. , Корсунская И.М., Доржиева О.В., Невозинская З. «Терапия вторичных инфекций кожи при хронических дерматозах» Эффективная фармакотерапия. Дерматовенерология и дерматокосметология. №2-2010, с.10-12.

Партнеры

Яндекс.Метрика