Он напомнил, что более 50% роговичной слепоты приходится на герпетический кератит. В России поражения роговицы, ассоциированные с герпесом, ежегодно диагностируются более чем у 200 тыс. человек. Науке известны семь штаммов этого вируса, тропных к органу зрения. Офтальмологу важно ориентироваться в этих вариантах, так как каждый тип возбудителя демонстрирует разные клинические проявления и требует особых подходов к терапии.

При вирусах простого герпеса типа 1 или 2 (HVS-1 или HVS-2), как правило, клиническая картина предсказуема. На роговице при окрашивании нередко обнаруживается древовидный кератит. Диагноз можно предварительно установить по данным анамнеза. Лечение несложное, прогноз благоприятный.

Сложнее распознать как проявление герпетической инфекции поверхностный кератит с поражением сегмента роговицы без васкуляризации и деэпителизации пораженного участка. Как правило, это субэпителиальные включения, которые могут разрывать эпителий, но чаще это — бессосудистое помутнение, напоминающее по конфигурации горы. Эти кератиты лечатся также довольно быстро симптоматически, хотя помутнение может существовать долго. Главная задача офтальмолога — предотвратить повторные атаки, не допустить роста сосудов и деэпителизации. В этом помогает назначение глюкокортикостероидов (ГКС).

Еще одно проявление герпетического помутнения на роговице — дисковидный кератит. При этом герпетическом поражении лечение более длительное, несколько недель и даже месяцев.

Особую сложность в диагностике и лечении представляют цитомегаловирусные кератиты (ЦМВ), относящиеся к подсемейству бетагерпесвирусов. Они характеризуются неорганизованными, с четкими границами инфильтратами на роговице. Течение заболевания очень агрессивно, как правило, рецидивирует каждые 3—6 месяцев после лечения. Это приводит к стойким увеличивающимся по площади помутнениям поверхности глаза.

О сложностях диагностики ЦМВ-кератитов, о методе конфокальной микроскопии, способствующем обнаружению в поверхностных слоях роговицы клеток по типу «совиного глаза», характерных для этой инфекции, и о лечении заболевания спикер рассказал, используя клинические примеры.

Сегодня нет специфических высокоэффективных и безопасных противовирусных препаратов против подсемейства бетагерпесвирусов. Поэтому специалисты во всем мире ищут наиболее оптимальные схемы терапии этих кератитов.

Лечение ЦМВ-кератитов отличается от терапии заболеваний, вызванных вирусами простого герпеса HVS-1 или HVS-2. Прежде всего — усилением противогерпетической терапии путем замены препаратов на более активные в отношении цитомегаловируса, а также увеличением объема репаративной терапии и длительностью лечения.

Рекомендуемое пациентам с ЦМВ-кератитом лечение включает два этапа. На первом основным местным противовирусным лечением остаются аналоги нуклеозидов. К сожалению, сегодня в нашей практике мы располагаем только ацикловиром (применять 5 раз в день 5—7 дней). Если у пациента есть возможность достать другой аналог нуклеозидов (ганцикловир) — это будет прекрасным решением вопроса.

Офтальмоферон назначается в самом начале терапии — 6 раз в день в течение 7 дней. Он помогает повысить местный иммунитет, доставив клеткам извне уже готовый интерферон. Терапия им проводится как в острую фазу заболевания, так и для профилактики.

Еще один системный препарат, назначаемый с первых дней терапии, — валацикловир. Он назначается в высоких дозах 2000—3000 мг в сутки и минимум на 10 дней, а потом его прием следует продолжать до 1 месяца, но уже в дозе 500—600 мг в сутки, минимум на 20 дней.

Помимо противовирусной терапии пациенту необходима терапия противовоспалительная. Однако на первом этапе не рекомендовано использовать стероиды, так как они потенцируют развитие герпеса. Пациенту можно рекомендовать применение препарата бромфенак 1 раз в день в течение 10 дней.

Следующий обязательный компонент терапии пациента с ЦМВ-кератитом — антибактериальные препараты (фторхинолоны, 4—5 раз в день 7 дней) — во избежание активизации вторичной инфекции, что может усугубить течение заболевания.

Также нужно как можно быстрее убрать дефект эпителия, поэтому пациенту назначаются репаративные офтальмологические средства (гиалуронат натрия, В-пантенол, натрия хондроитин сульфат) — 4 раза в день. Репаративная терапия при ЦМВ-кератитах длительная, до наступления эпителизации.

В первый этап курса стандартного лечения также должны войти: мидриатики, антигистаминные препараты.

Второй этап лечения начинается с момента окончания инстилляций анцикловира. К этому моменту пациенту становится легче. И врач рекомендует ему проведение последующей терапии, направленной на репарацию роговицы, в том числе рассасывающую терапию для уменьшения площади помутнения. На первый план выступает длительная иммуносупрессивная терапия глюкокортикостероидами (фторметолон). Они вводятся 2—4 раза в день курсом до 3 недель, для того чтобы убрать воспалительную аутоиммунную реакцию, которая характерна для любого вирусного поражения. Пациенту также важно продолжать применять репаративные средства (гели, капли ), они должны стать его постоянными спутниками на ближайшие 4—5 лет.

Этот двухэтапный курс лечения пациенту с ЦМВ-кератитом необходимо проходить каждые 3 месяца в течение года. Если этого не делать, то вирус, скорее всего, через 6 месяцев опять вернется, предупреждает спикер. Дисциплинированные пациенты показывают хорошие результаты. По наблюдениям Дмитрия Майчука и его коллег, в течение 18 месяцев у их 80 пациентов наблюдался полный регресс мегаловирусной клетки и практическое излечение.