Беременность при эндокринных заболеваниях, которые могут приводить к серьезным осложнениям (артериальной гипертензии, преэклампсии и эклампсии, нарушениям системы гемостаза, гипоксии плода, синдрому задержки роста плода, фетопатии, врожденным порокам развития плода, угрозе прерывания беременности, преждевременным родам), без сомнения, нуждается в особом внимании как со стороны акушеров-гинекологов, так и эндокринологов. Такому подходу была посвящена открывавшая научное заседание лекция руководителя центра «Эндокринопатии и беременность» ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, канд.мед.наук Светланы Юрьевны Воротниковой «Беременность при эндокринных заболеваниях — важная роль эндокринолога в ведении пациенток».

С.Ю. Воротникова: «Недиагностированные эндокринопатии до зачатия представляют большие сложности. Провести качественную диагностику у беременной женщины значительно труднее, чем у небеременной. Врач не всегда может установить: развилось заболевание до беременности, его дебют состоялся во время гестации или клинические проявления обусловлены непосредственно беременностью и происходящими в организме женщины гормональными изменениями. Кроме того, некоторые состояния при беременности могут мимикрировать под эндокринное заболевание — гестационный несахарный диабет, гестационный транзиторный тиреотоксикоз, гиперкортизолемия, гиперпролактинемия и др.».

Свое выступление спикер посвятила тем трудностям, с которыми сталкиваются врачи при ведении данной категории пациенток. Сложности прежде всего обусловлены ограничениями спектра диагностических мероприятий — невозможностью использования ряда гормональных показателей из-за их физиологического повышения (СТГ, ИРФ-1, ПРЛ, кортизол и др.); визуализирующих методик (КТ, сцинтиграфии, ПЭТ), а также отсутствием референсных показателей для диагностических проб.

Но этим не ограничены проблемы. Не меньшее количество вопросов возникает и при динамическом контроле заболевания. Беременность накладывает свой отпечаток на течение болезни, привнося нетипичные клинические и лабораторные проявления в случаях ведения пациенток с болезнью Грейвса, развитие декомпенсации на фоне проводимой медикаментозной терапии при сахарном диабете 1-го типа, гипотиреозе и др.

И при этом у практикующего врача нет четких алгоритмов ведения пациенток. Спикер отметила слабую силу клинических рекомендаций с низким уровнем доказательности из-за отсутствия крупных рандомизированных исследований. Она также указала на невозможность переноса опыта других стран на российскую популяцию и противоречия в различных руководствах. К примеру, рекомендованное экспертами ВОЗ потребление йода при беременности и лактации, составляет 250 мкг в сутки, а у американских специалистов из US Institute of Medicine — 220 мкг в сутки при беременности и 290 мкг в сутки при лактации.

Очевидная острота отсутствия алгоритмов также связана и с невозможностью стандартной терапии эндокринных заболеваний у беременных. Для них врач подбирает иные дозировки и альтернативные препараты, так как многие традиционные в эндокринологической практике лекарственные средства не имеют надлежащей доказательной базы безопасности их применения во время беременности.

Важность междисциплинарного подхода, недостаточность накопленного опыта по ведению этой категории пациенток в стране и другие сложности в столь специфичной области стали достаточным поводом для создания в НМИЦ эндокринологии референс-центра «Эндокринопатии и беременность». Рассказу о работе ведущих специалистов нового структурного подразделения С.Ю. Воротникова отвела особое место, заострив внимание в том числе на консультировании, обучении пациенток.

Эту тему в лекции «Роль терапевтического обучения пациенток с сахарным диабетом при беременности» развила Людмила Ибрагимовна Ибрагимова, канд.мед.наук, и.о. руководителя отдела прогнозирования и инноваций диабета ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России.

Л.И. Ибрагимова: «Рост численности пациенток с гипергликемией во время беременности отмечается на протяжении последних десятилетий. Превалирует гестационный сахарный диабет (ГСД), но немалая доля принадлежит прегестационному СД. Пациентки с ГСД — особая категория, требующая самого пристального внимания со стороны эндокринологов, так как у них риск развития СД 2 в течение 5 лет после родов увеличивается в 10 раз по сравнению с общей популяцией».

Спикер актуализировала тему своего выступления, приведя данные ряда исследований (в т. ч. CEMACH). Число молодых пациентов с СД 2 типа (18—39 лет) за 15 лет выросло на 90%. У женщин с СД при беременности могут наблюдаться тяжелые материнские и перинатальные осложнения: перинатальная смертность — в 4 раза выше (31,8 на 1 тыс.), чем в общей популяции; мертворождение — в 5 раз выше (26,8 на 1 тыс.); пороки развития — в 2 раза выше (41,8 на 1 тыс.); кесарево сечение — в 3 раза выше (67%); преждевременные роды (до 37 недель) — в 5 раз выше, чем в общей популяции (36,7%).

По мнению Людмилы Ибрагимовны, основная причина этих неблагоприятных исходов — недостаточная информированность пациенток о влиянии диабета на беременность и плохая прегравидарная подготовка этой категории пациенток: лишь 15% женщин с СД 1 и 38% с СД 2 достигли уровня HbA1с < 6,5% в I триместре, и только 1 из 12 женщин с СД в стране была хорошо подготовлена к беременности: HbA1с < 6,5%, компенсация дефицита фолиевой кислоты, отмена лекарственных препаратов (ЛП), неразрешенных при беременности (ЛП с тератогенным эффектом — ингибиторы АПФ, статины).

Спикер подробно остановилась на мерах и средствах достижения хорошего гликемического контроля, позволяющего значительно снизить перинатальные и материнские осложнения.

Еще одна важная тема для акушеров-гинекологов и эндокринологов была поднята в лекции «Важная роль оценки фосфорно-кальциевого обмена при беременности» Екатериной Евгеньевной Бибик, канд.мед.наук, сотрудником отделения патологии околощитовидных желез и нарушений минерального обмена ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии».

Е.Е. Бибик: «Как мы знаем, на фоне беременности происходит общая перестройка метаболизма женщины, в том числе и изменения минерального обмена. Один из важнейших элементов для жизненеятельности организма — кальций. Он выполняет множество сигнальных функций. Без него невозможно проведение нервных импульсов, секреция гормонов, сокращение мышц, свертывание крови и многих других процессов».

Во время беременности потребность в кальции, необходимом для поддержания физиологических процессов плода и нормальной минерализации его скелета, значительно возрастает, как и роль в фосфорно-кальциевом обмене витамина D. Распространенность вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) — явное свидетельство гипокальциемии, дефицита витамина D и/или гиперфосфатемии. Это состояние, как и другие эндокринопатии, о которых в представленных лекциях шла речь, опасно целым рядом серьезных осложнений. Среди них со стороны матери — гиперкальциемический криз, калькулезный панкреатит, нефрокальциноз/нефролитиаз, нарушения ритма сердца, АГ, преэклампсия, костные осложнения; со стороны плода/новорожденного — внутриутробная задержка роста, самопроизвольный аборт, мертворождение, преждевременные роды, гипокальциемия новорожденного, неонатальная тетания, стойкий гипопаратиреоз.

Профилактика гиперпаратиреоза — это восполнение дефицита кальция его достаточным потреблением кальция и терапия препаратами витамина D. Спикер напомнила слушателям о суточной потребности в кальции для женщины во время беременности и лактации — 1200—1500 мг/сут. и оптимальном уровне 25(OH)D — 40—60 нг/мл (100-150 нмоль/л).

Лекции, представленные на научном заседании «Эндокринные заболевания при планировании и во время беременности», вызвали большой интерес у врачей. Нельзя не отметить высокий уровень профессиональных знаний докладчиков, их отличную ориентацию в данных современных научных исследований, в том числе и зарубежных. А также, что не менее важно, их большой клинический опыт, умения и навыки в диагностике, выборе тактики лечения и динамического наблюдения пациентов с различной эндокринной патологией. Каждое выступление спикеров сопровождалось демонстрацией сложных и интересных с позиции профессионала клинических случаев из практики ведущего отраслевого учреждения — НМИЦ эндокринологии. Можно надеяться, что полученную информацию участники заседания сумеют применить и в своей практике.

Материал партнера: ЭНЦ