Хронический риносинусит при муковисцидозе: обзор вариантов лечения

Журнал European Archives of Oto-Rhino-Laryngology опубликовал обзор возможных методов лечения хронического риносинусита (ХРС) у пациентов с муковисцидозом. Материал подготовили исследователи из Вроцлавского медицинского университета в Польше.

На сегодня однозначные рекомендации по лечению связанного с муковисцидозом ХРС не разработаны и терапия основана на рекомендациях для ХРС у прочих пациентов, пишут авторы обзора. Причина заключается в отсутствии больших рандомизированных контролируемых исследований. Испытания включали главным образом маленькие выборки пациентов. Более того, в большинстве исследований не делалась разница между пациентами детского и взрослого возраста. Для обзора отобраны 50 исследований из всего найденного массива, который включал свыше тысячи испытаний.

Консервативные лекарственные средства

В существующих публикациях лечение связанного с муковисцидозом ХРС включало такие средства как солевые растворы, интраназальные и пероральные глюкокортикостероиды (ГКС), местные и системные антибиотики, деконгестанты. Польза ни одного из этих методов не подтверждается рекомендациями высокого уровня.

Согласно позиции мультидисциплинарной группы американских специалистов в области педиатрии, отоларингологии и пульмонологии, промывания солевыми растворами и интраназальные ГКС должны быть рекомендованы в терапии ХРС, связанного с муковисцидозом. В особенности предлагались промывания изотоническим солевым раствором. Данные в отношении гипертонических растворов при муковисцидозе ограничены, одно из исследований не обнаружило разницы в улучшении симптомов после использования изотонических и гипертонических растворов.

Хорошо задокументирована эффективность ГКС и местных антибиотиков при ХРС, но у пациентов без муковисцидоза. Тем не менее, рандомизированные исследования ГКС в популяции с муковисцидозом ограничены, а для пациентов детского возраста отсутствуют. В общем случае у пациентов с муковисцидозом ХРС может хуже отвечать на лечение ГКС.

Антибиотикотерапия представляется авторам обзора необходимой частью терапии связанного с муковисцидозом ХРС из-за колонизации околоносовых пазух, главным образом микроорганизмами P. aeruginosa и S. aureus. Наиболее распространенные антибиотики в такой терапии — колистин и тобрамицин. Многообещающие результаты в ограниченном числе испытаний показывают антибиотики из группы макролидов.

Согласно имеющимся сообщениям, антибиотики могут добавляться к солевым растворам для орошения или применяться ингаляционно. Для пациентов с муковисцидозом ингаляции антибиотиков считаются более эффективными и безопасными.

Действующие европейские рекомендации выступают против использования деконгенсантов при ХРС. Рандомизированных исследований, изучающих пользу деконгенсантов у пациентов с ХРС и муковисцидозом, не представлено.

Новые препараты

Польза дорназа альфа при ХРС у пациентов с муковисцидозом была доказана в ходе небольших клинических испытаний (есть исследования с уровнем доказательности I). Одно двойное слепое плацебо-контролируемое исследование у пациентов в возрасте от пяти лет и старше показало преимущество особой формы дорназа альфа — синоназальных ингаляций в режиме пульсирующей подачи аэрозоля.

Другая перспективная группа препаратов — CFTR-модуляторы, представители которой уже одобрены для лечения муковисцидоза. Рандомизированных испытаний CFTR-модуляторов при связанном с муковисцидозом ХРС пока не проводилось, но уже исследовалась эффективность ивакафтора, комбинации ивакафтор/элексафтор/тезакафтор.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство не относится к первой линии терапии, но примерно 20%–60% больных после лечения препаратами потребуется эндоскопическая хирургия околоносовых пазух (FESS), отмечают исследователи. Рекомендаций высокого уровня по этому вопросу пока нет. Предположительно, больше всего от операции выигрывают пациенты с назальными полипами и другими изменениями, которые приводят к обструкции пазух.

Согласно позиции авторов, FESS должна рассматриваться у пациентов с муковисцидозом и тяжелыми симптомами, которые не отвечают на терапию лекарственными препаратами, а также у пациентов со значительными изменениями на эндоскопии или КТ околоносовых пазух, частыми обострениями и реципиентов легочного трансплантата. Ответ на вопрос, требуется ли профилактическая операция на околоносовых пазухах после трансплантации легкого, остается неясным.

Одни лишь результаты КТ не должны считаться критерием для проведения операции, так как не все больные с изменениями на КТ проявляют симптомы ХРС. КТ предлагается использовать для оценки заболевания перед операцией.

При наличии повторных операций следует рассмотреть расширенные операции и комбинированные подходы. Как показывают исследования, более агрессивные хирургические процедуры демонстрируют пользу у пациентов с муковисцидозом, так как снижают потребность в повторных операциях, облегчают применение местных средств, позволяют лучше контролировать колонизацию бактериями.

Отмечено, что модифицированная эндоскопическая медиальная максиллэктомия приводила к значительным улучшениям у пациентов с муковисцидозом, положительным образом влияла на качество жизни больных и снижала частоту госпитализаций.