Информационное письмо Российского общества акушеров-гинекологов

Данные фундаментальных и клинических исследований указывают на необходимость использования витаминно-минеральных комплексов (ВМК) для эффективной первичной профилактики любых пороков развития плода. Это регламентируется такими нормативными документами, как Стандарт медицинской помощи женщинам с нормальным течением беременности, приказ Минздрава России от 14.09.2006 № 662 «Об утверждении стандарта медицинской помощи женщинам с нормальным течением беременности», приказ Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания», ГОСТ 58040—2017 «Комплексы витаминно-минеральные» (приказ Росстандарта от 26.12.2017 № 2094-ст). Современные исследования свидетельствуют о широком распространении дефицита витаминов и микроэлементов среди беременных женщин во всех регионах Российской Федерации. Наиболее распространен среди беременных дефицит витаминов группы В (от 20 до 100% обследованных), аскорбиновой кислоты (от 13 до 64%), фолиевой кислоты (70%) и каротиноидов (от 25 до 94%). У подавляющего большинства обследованных (70—80%) наблюдается сочетанный дефицит трех и более витаминов, т.е. полигиповитаминозные состояния, независимо от возраста, времени года, места проживания и профессиональной принадлежности (рис. 1) [1—8]. Тревожным остается тот факт, что нехватка витаминов обнаруживается
не только зимой и весной, но и в летне-осенний период. Последнее свидетельствует о формировании у большинства населения России крайне неблагоприятного круглогодичного («постоянного») типа гиповитаминоза.

Рис. 1. Частота выявления недостаточности витаминов в зимне-весенний период у беременных женщин в различных регионах России.
Fig. 1. Frequency of detection of vitamin deficiency in winterspring period in pregnant women in different regions of Russia.

Дефицит витаминов ассоциирован с риском врожденных пороков развития, при этом, по данным С.В. Нагорневой и соавт. (2017), за период с 2013 по 2017 г. наметилась тенденция к увеличению числа пороков развития, обнаруживаемых в I триместре (табл. 1). За исследуемый период значительно выросла частота выявления в I триместре таких пороков, как хейлогнатопалатосхизис, полидактилия, редукционные пороки конечностей [9].

В связи с высокой распространенностью гиповитаминозов и недостатка минералов в российской популяции для обеспечения потребности организма матери и плода в микронутриентах необходимо назначение оптимальных по своему составу ВМК.

Результаты крупномасштабных интервенционных исследований ВМК показали, что сочетание адекватной дозы фолиевой кислоты (800 мкг в одной таблетке), витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, витамина А и цинка повышает эффективность профилактики многих видов врожденных пороков развития (ВПР) (до 90%) по сравнению с монопрепаратами фолиевой кислоты (70%) [10, 11].

Авторы Кокрейновского обзора 2015 г., который включил данные 17 контролируемых исследований с участием более 137 тыс. женщин, отметили высокую эффективность применения ВМК, содержащих фолиевую кислоту и железо, при приеме во время беременности: снижение рисков рождения ребенка с дефицитом веса на 12%, гипотрофии новорожденного на 10%, мертворождения на 9% [12].

ВМК показаны как здоровым беременным женщинам, так и женщинам с отягощенным анамнезом для профилактики осложнений. Назначение ВМК в прегравидарный период и во время беременности необходимо для восполнения дефицита микронутриентов, который может сказаться на здоровье женщины, ее будущего ребенка и даже последующих поколений, поскольку микронутриенты оказывают ключевое воздействие на генетические процессы, деление клеток, развитие органов и тканей. Следует принимать во внимание также и то, что витамины и минералы участвуют в метаболических процессах
совместно, обеспечивая синергичное действие. Так, например, в фолатном обмене помимо фолиевой кислоты участвуют витамины В2, В6, В12, никотиновая кислота [13].

Нарушение фолатного цикла приводит к накоплению гомоцистеина в клетках и повышению общего уровня гомоцистеина в плазме, что оказывает выраженное токсическое, атерогенное и тромбофилическое действие и тем самым обусловливает повышенный риск развития ряда патологических процессов [14—16]:

• осложнения беременности (плацентарная недостаточность, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преэклампсия);
• дефекты развития плода (незаращение нервной трубки, анэнцефалии, деформации лицевого скелета);
• антенатальная гибель плода;
• эктопия хрусталика;
• остеопороз;
• канцерогенез (колоректальная аденома, рак молочной железы и яичника);
• усиление побочных эффектов при химиотерапии;
• сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, атеросклероз, атеротромбоз).

Недостаток железа — самый распространенный из дефицитов микронутриентов у беременных — ведет к развитию железодефицитной анемии (ЖДА) и нарушениям в развитии плода (низкий вес). Около 81% женщин в I триместре беременности имеют железодефицитное состояние, использование ВМК с железом обеспечит достаточный за-
пас железа и в дальнейшем профилактику развития железодефицитной анемии. В I триместре достаточная доза железа в составе ВМК — 14 мг, в II и III триместрах, когда потребность значительно увеличивается, — 30—60 мг/сут. Распространенность ЖДА в мире составляет 42% [17], в России — 40% [18]. Российское общество акушеров-гинекологов рекомендует прием 60 мг железа в составе ВМК для профилактики железодефицитных состояний всем беременным [13]. Компенсация железодефицита с помощью ВМК длится достаточно долго. Поэтому профилактический прием железосодержащих препаратов целесообразно начинать за несколько недель до планируемого зачатия. Доказано, что применение железа в составе ВМК ассоциировано со снижением риска железодефицитной анемии беременных на 70% [19].

Недостаток йода во время беременности является фактором риска развития кретинизма у ребенка и зоба у роженицы. Большинство женщин репродуктивного возраста в РФ проживают в йододефицитных регионах, и компенсация дефицита йода — обязательное условие нормальных родов. Потребление беременными 200 мкг/сут йода дополнительно к рациону питания нормализует уровень йода в организме и ликвидирует опасность йододефицита как для матери, так и для плода [20, 21].

Современное многообразие ВМК затрудняет выбор препарата. Среди наиболее сбалансированных и адаптированных комплексов можно выделить Элевит®. Препараты бренда Элевит® присутствуют на рынке с 1984 г., применяются в 30 странах мира. Их активные ингредиенты являются эссенциальными нутриентами, необходимыми для ежедневного потребления. Дозы витаминов находятся в пределах безопасных ежедневных доз для беременных и кормящих женщин. Элевит® Пронаталь — единственный из представленных на российском рынке препаратов располагает данными крупного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, доказавшего его способность снижать частоту возникновения пороков развития.

На этапе планирования беременности и в I триместре беременности (до 13 нед.) для правильного формирования органов и систем ребенка, профилактики железодефицитного состояния женщине рекомендовано применение комплекса Элевит® Планирование и I триместр, который имеет в составе 400 мкг фолатов в виде чистого метафолина, йод, железо и витамин D. Метафолин — синтетическое производное, кальциевая соль 5-метилтетрагидрофолиевой кислоты. Метафолин имеет ряд преимуществ, к которым в первую очередь относятся: высокая биологическая активность, обусловленная
включением в фолатный обмен без предшествующих метаболических превращений, и эффективная реализация фолатного обмена даже при генетически обусловленных его нарушениях, в частности при неблагоприятных вариантах полиморфизма гена метилентетрагидрофолатредуктазы. Метафолин обладает оптимальной биодоступностью и обусловливает значительно более высокий уровень содержания фолатов в эритроцитах крови [22]. Метафолин в составе Элевит® Планирование и I триместр, способствует снижению уровня гомоцистеина, за счет чего восстанавливает чувствительность рецепторов к инсулину и функцию инсулиновых рецепторов [23]. Это подтверждают данные метаанализа 29 рандомизированных контролируемых исследований с участием 22 250 человек, у которых оценивали влияние фолата отдельно или в сочетании
с другими витаминами группы В на уровень глюкозы, инсулина, гомеостаза. Показано, что фолаты способствуют снижению инсулинорезистентности и улучшают показатели обмена глюкозы [24]. Акушеру-гинекологу необходимо помнить, что фолаты в составе ВМК предпочтительней в виде чистого метафолина, т. к. 400 мкг метафолина усваивается на 100%, в отличие от комбинации 200 мкг ФК+ 200 мкг метафолина, которая не всегда может обеспечить полное усвоение фолатов (68% при гомозиготном полиморфизме гена МТГФР, 83% при гетерозиготном полиморфизме гена МТГФР) [25]. Элевит® Планирование и I триместр способствует поддержанию оптимального уровня витамина D во время беременности, показано, что при адекватном D-витаминном статусе на 15% повышается успех имплантации эмбриона [26], снижается риск прерывания беременности.

В период II—III триместров беременности (c 13 нед. беременности и до родов) Элевит® Пронаталь можно рассматривать как универсальный препарат, который показан на всех этапах — от планирования беременности до окончания лактации, в т.ч. у женщин с осложненным анамнезом. Высокая эффективность Элевит® Пронаталь у планирующих беременность и беременных женщин в отношении предупреждения врожденных пороков развития плода имеет наивысший уровень доказательности, установленный в клинических исследованиях. Систематические метаанализы показали, что преконцепционный прием фолатсодержащих мультивитаминов значительно снижает частоту встречаемости патологии беременности, в т.ч. синдрома задержки развития и/или гипотрофии плода [27]. Железо, входящее в состав препарата Элевит® Пронаталь, обеспечивает профилактику ЖДА наилучшим образом, т.к. используемые в препарате форма (фумарат железа) и доза (60 мг) соответствуют рекомендациям ВОЗ по предупреждению железодефицитной анемии у беременных. Препараты на основе фумарата железа более стабильны, не имеют характерного «железного» привкуса,
не связываются с белками в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, растворяются непосредственно в желудке, имеют высокую биодоступность.

Благодаря наличию в составе витамина D Элевит® Пронаталь способствует полноценному развитию ребенка, т.к. известно, что недостаток витамина D в организме беременной приводит к неонатальной гипокальциемии, врожденному рахиту, врожденной катаракте, дефектам нервной трубки, макросомии плода и ожирению у детей [13, 28]. Метаанализ 20 клинических исследований (n=9209) подтвердил, что у беременных с дефицитом витамина D (25(OH)D < 30 нг/мл) риск гестационного диабета в 1,5 раза выше (отношение шансов 1,53, 95% доверительный интервал 1,33—1,75) [29].

В послеродовом периоде для восполнения необходимого количества питательных элементов и витаминов кормящей женщине рекомендовано применение комплекса Элевит® Кормление — нового ВМК, специально разработанного для периода грудного вскармливания. Формула с витаминами и минералами для поддержки матери и ребенка в период грудного вскармливания усилена йодом, железом, полиненасыщенной жирной кислотой омега-3. Европейское агентство по безопасности пищевых продуктов (EFSA) рекомендует кормящим женщинам принимать по 100—200 мг пищевой формы докозагексаеновой кислоты [13].

Таким образом, применение сбалансированных ВМК, к которым относятся Элевит® Планирование и I триместр, Элевит® Пронаталь, Элевит® Кормление, не только способствует формированию здорового плода, минимизирует риски осложнений беременности, эпигенетического импринтинга на будущие поколения, но и продолжает поддерживать ребенка после рождения, способствуя нормальному развитию головного мозга и зрения малыша. А это — залог здорового генофонда нации.

Литература

1. Буданов П.В. Современные проблемы клинической нутрициологии в акушерстве. Трудный пациент. 2008;6(8):32—37.
2. Громова О.А. Нужны ли беременным витамины? Status Praesens. 2011;3(6):38—44.
3. Драгун И.Е., Михайлова О.И. Обоснование применения витаминно-минеральных комплексов у беременных. РМЖ. 2008;16(19):1262—1264.
4. Коденцева В.М., Вржесинская О.А. Витамины в питании беременных. Гинекология. 2002;4:7—12.
5. Серов В.Н., Баранов И.И. Применение витаминных комплексов при беременности и лактации. РМЖ. Человек и лекарство. 2005;13(7):476—477.
6. Серов В.Н., Жаров Е.В. Рациональная витаминотерапия и профилактика микроэлементоза у беременных и родильниц. Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. 2006;4:13—16.
7. Серов В.Н., Шаповаленко С.А., Амбросов И.В. и др. Обеспечение эластичности и физиологической прочности кожи при дефиците микроэлементов и витаминов при беременности и лактации. Охрана материнства и детства. 2008;2(12):7—15.
8. Ших Е.В. Витаминно-минеральная недостаточность. РМЖ. 2004;12:11—14.
9. Нагорнева С.В., Прохорова В.С., Шелаева Е.В., Худовекова А.М. Анализ частоты выявления врожденных пороков развития у плодов за последние 5 лет (2013—2017). Журнал акушерства и женских болезней. 2018;67(3):44—48.
10. Czeizel A.E. The primary prevention of birth defects: Multivitamins or folic acid? Int. J. Med. Sci. 2004;1(1):50—61. DOI: 10.7150/ijms.1.50.
11. Громова О.А., Торшин И.Ю., Тетруашвили Н.К. Витамины и микроэлементы в профилактике малых пороков развития. Акушерство и гинекология. 2017;8:10—20.
12. Haider B.A., Bhutta Z.A. Multiple-micronutrient supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2015;1(11):CD004905. DOI: 10.1002/14651858.
13. Абашова Е.И. Поддержание микронутриентного статуса во время беременности: клинический случай. Женская консультация. 2018;1:4—5.
14. Гродницкая Е.Э. Роль нарушений обмена фолатов и гомоцистеина в развитии осложнений беременности. Российский вестник акушера-гинеколога. 2010;10(4):20—24.
15. Goh Y.I., Bollano E., Einarson T.R., Koren G. Prenatal multivitamin supplementation and rates of congenital anomalies: a meta-analysis. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2006;28(8):680—689. DOI: 10.1016/S1701-2163(16)32227-7.
16. Seremak-Mrozikiewicz A. The significance of folate metabolism in complications of pregnant women. Ginekol Pol. 2013;84(5):377—384.
17. Pena-Rosas J.P., De-Regil L.M., Dowswell T., Viteri F.E. Daily oral iron supplementation during pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2012;12(12):CD004736. DOI: 10.1002/14651858.
18. Протопопова Т.А. Железодефицитная анемия и беременность. РМЖ. 2012;20(17):862—866.
19. Peña-Rosas J.P., De-Regil L.M., Garcia-Casal M.N., Dowswell T. Daily oral iron supplementation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2015;22(7):CD004736. DOI: 10.1002/14651858.CD004736.pub5.
20. Rogan W.J., Paulson J.A., Baum C. et al. Council on Environmental Health. Iodine deficiency, pollutant chemicals, and the thyroid: new information on an old problem. Pediatrics. 2014;133(6):1163—1166. DOI: 10.1542/peds.2014-0900.
21. Reynolds A.N., Skeaff S.A. Maternal adherence with recommendations for folic acid and iodine supplements: A cross-sectional survey. Aust. N.Z.J. Obstet Gynaecol. 2014;133(6):1163—1166. DOI: 10.1111/ajo.12719.
22. Ших Е.В., Махова А.А. Вопросы выбора формы фолата для коррекции фолатного статуса. Трудный пациент. 2013;11(8—9):26-31. DOI: 10.18565/aig.2018.8.33-40.
23. Jinchao Li Charlene E. Goh, Ryan T. Association between Serum Folate and Insulin Resistance among U.S. Nondiabetic Adults Scientific Reports 2017.
24. Lind M.V., Lauritzen L., Kristensen M., Ross A.B., Eriksen J.N. Effect of folate supplementation on insulin sensitivity and type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 2019;108:1—14.
25. Донников А.Е. Мультивитаминные препараты для прегравидарной подготовки: оптимальное содержание фолиевой кислоты. Медицинский алфавит. 2016;17(2):13—19.
26. Ozkan S., Jindal S., Greenseid K. et al. Replete vitamin D stores predict reproductive success following in vitro fertilization. Fertil Steril. 2009;94(4):1314—1319.
27. Фофанова И.Ю., Прилепская В.Н. Еще раз о проблеме фолатной недостаточности. Медицинский совет. 2014;9:80—83.
28. Громова О.А., Торшин И.Ю. Витамин D — смена парадигмы. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017.
29. Zhang M.X., Pan G.T., Guo J.F. et al. Vitamin D deficiency increases the risk of gestational diabetes mellitus: a meta-analysis of observational studies. Nutrients. 2015;7(10):8366—8375. DOI: 10.3390/nu7105398.

References

1. Budanov P.V. Modern Problems of Clinical Nutrition in Obstetrics. Difficult patient. 2008;6(8):32—37 (in Russ.).
2. Gromova O.A. Do vitamins need pregnant? Status Praesens. 2011;3(6):38—44 (in Russ.).
3. Dragun I.E., Mikhailova O.I. Substantiation of vitamin-mineral complexes in pregnant women. RMJ. 2008;16(19):1262—1264 (in Russ.).
4. Kodentseva V.M., Vrzhesinskaya O.A. Vitamins in the diet of pregnant women. Gynecology. 2002;4:7—12 (in Russ.).
5. Serov V.N., Baranov I.I. The use of vitamin complexes during pregnancy and lactation.RMJ. Man and medicine. 2005;13(7):476—477 (in Russ.).
6. Serov V.N., Zharov E.V. Rational vitamin therapy and prevention of microelementosis in pregnant women and puerperas. Journal of the Russian Society of Obstetricians and Gynecologists. 2006;4:13—16 (in Russ.).
7. Serov V.N., Shapovalenko S.A., Ambrosov I.V. and others. Ensuring the elasticity and physiological strength of the skin with a deficiency of microelements and vitamins in pregnancy and lactation. Protection of motherhood and childhood. 2008;2(12):7—15
(in Russ.).
8. Shikh E.V. Vitamin-mineral insufficiency. RMJ. 2004;12:11—14 (in Russ.).
9. Nagornev S.V., Prokhorov V.S., Shelayeva E.V., Khudouvekova A.M. Analysis of the frequency of detection of congenital malformations in fetuses over the last 5 years (2013—2017). Journal of Obstetrics and Women’s Diseases. 2018;67(3):44—48
(in Russ.).
10. Czeizel A.E. The primary prevention of birth defects: Multivitamins or folic acid? Int. J. Med. Sci. 2004;1(1):50—61. DOI: 10.7150/ijms.1.50.
11. Gromova O.A., Torshin I.Yu., Tetruashvili N.K. Vitamins and trace elements in the prevention of small malformations. Obstetrics and gynecology. 2017;8;10—20 (in Russ.).
12. Haider B.A., Bhutta Z.A. Multiple-micronutrient supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2015;1(11):CD004905. DOI: 10.1002/14651858.
13. Abashova E.I. Maintenance of micronutrient status during pregnancy: a clinical case. Women’s consultation. 2018;1:4—5 (in Russ.).
14. Grodnitskaya E.E. The role of disturbances in folate and homocysteine metabolism in the development of complications of pregnancy. The Russian bulletin of the obstetrician-gynecologist. 2010;10(4):20—24 (in Russ.).
15. Goh Y.I., Bollano E., Einarson T.R., Koren G. Prenatal multivitamin supplementation and rates of congenital anomalies: a meta-analysis. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2006;28(8):680—689. DOI: 10.1016/S1701-2163(16)32227-7.
16. Seremak-Mrozikiewicz A. The significance of folate metabolism in complications of pregnant women. Ginekol Pol. 2013;84(5):377—384.
17. Pena-Rosas J.P., De-Regil L.M., Dowswell T., Viteri F.E. Daily oral iron supplementation during pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2012;12(12):CD004736. DOI: 10.1002/14651858.
18. Protopopova Т.А. Iron deficiency anemia and pregnancy. RMJ. 2012;20(17):862—866 (in Russ.).
19. Peña-Rosas J.P., De-Regil L.M., Garcia-Casal M.N., Dowswell T. Daily oral iron supplementation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2015;22(7):CD004736. DOI: 10.1002/14651858.CD004736.pub5.
20. Rogan W.J., Paulson J.A., Baum C. et al. Council on Environmental Health. Iodine deficiency, pollutant chemicals, and the thyroid: new information on an old problem. Pediatrics. 2014;133(6):1163—1166. DOI: 10.1542/peds.2014-0900.
21. Reynolds A.N., Skeaff S.A. Maternal adherence with recommendations for folic acid and iodine supplements: A cross-sectional survey. Aust. N.Z.J. Obstet Gynaecol. 2014;133(6):1163—1166. DOI: 10.1111/ajo.12719.
22. Shikh E.V., Makhova A.A. Benefits of folate status correction using metafolincontained vitamin-mineral complex. Trudnyj pacient. 2013;11(8—9):26-31. DOI: 10.18565/aig.2018.8.33-40 (in Russ.).
23. Jinchao Li Charlene E. Goh, Ryan T. Association between Serum Folate and Insulin Resistance among U.S. Nondiabetic Adults Scientific Reports 2017.
24. Lind M.V., Lauritzen L., Kristensen M., Ross A.B., Eriksen J.N. Effect of folate supplementation on insulin sensitivity and type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 2019;108:1—14.
25. Donnikov A.E. Multivitamin preparations for pregravid preparation: optimal folic acid content. Medicinskij alfavit. 2016;17(2):13—19 (in Russ.).
26. Ozkan S., Jindal S., Greenseid K. et al. Replete vitamin D stores predict reproductive success following in vitro fertilization. Fertil Steril. 2009;94(4):1314—1319.
27. Fofanova I.Yu., Prilepskaya V.N. Once again on the problem of folate insufficiency. Medical advice. 2014;9:80—83 (in Russ.).
28. Gromova O.A., Torshin I.Yu. Vitamin D is a paradigm shift. Moscow: GEOTARMedia; 2017 (in Russ.).
29. Zhang M.X., Pan G.T., Guo J.F. et al. Vitamin D deficiency increases the risk of gestational diabetes mellitus: a meta-analysis of observational studies. Nutrients. 2015;7(10):8366—8375. DOI: 10.3390/nu7105398.