Одно из самых частых осложнений ожирения — неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), ассоциированная с инсулинорезистентностью и характеризующаяся избыточным накоплением жира в ткани печени. Это хроническое заболевание имеет две морфологические формы (стадии) с различным прогнозом: простой стеатоз печени и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). Обе формы связаны с ожирением, инсулинорезистентностью, дислипидемией (повышением уровня триглицеридов и снижением холестерина липопротеидов высокой плотности). Ведущей причиной развития и прогрессирования НАЖБП становится избыточное питание с высоким потреблением рафинированных углеводов и насыщенных жиров.

Проблемы НАЖБП поднимались на научно-практической конференции ФИЦ питания, биотехнологии и безопасности пищи «Забота о здоровье детей, беременных и кормящих женщин», в том числе в докладе ведущего научного сотрудника отделения педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и диетотерапии центра, проф. кафедры диетологии и нутрициологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования, одного из разработчиков национального проекта «Демография» Елены Павловской.

НАЖБП — самое распространенное неинфекционное заболевание печени. Его частота в детской популяции составляет 2—8%, а при наличии избыточной массы тела и ожирения — 40—80%. По данным на конец 2023 года, в России 27% детей имеют избыточную массу тела и ожирение, а значит, и высокий риск НАЖБП. Проведенный в отделении педиатрической гастроэнтерологии клиники ФИЦ питания анализ частоты осложнений ожирения более чем у 2,3 тыс. детей показал наличие НАЖБП почти у 64%.

Сложившаяся ситуация, по мнению спикера, требует повышенного внимания врачей к этой категории пациентов и тщательного следования клиническим рекомендациям по ожирению у детей. Павловская напомнила, что детское ожирение — не косметическая проблема, а хроническое заболевание, прогрессирующее при отсутствии вмешательства и опасное осложнениями, которые неизбежно возникают и определяют состояние здоровья и продолжительность жизни.

Между тем в научной среде многие из вопросов НАЖБП вызывают серьезные дискуссии. Так, даже в представлении о терминологии у взрослых и детских гастроэнтерологов, гепатологов разные позиции: неалкогольная жировая болезнь печени или метаболически ассоциированная жировая болезнь печени?

Специалисты, работающие с детьми, считают, что принятым определением должно быть «неалкогольная жировая болезнь печени». Именно этого определения придерживаются отечественные педиатры. Для его подтверждения достаточно выявить стеатоз печени при ультразвуковом исследовании. Стеатоз печени — чаще всего следствие ожирения, но может быть вызван и другими причинами: вирусными гепатитами, наследственными метаболическими болезнями печени, приемом стеатогенных лекарственных препаратов и др. Для исключения этих причин нужно в первую очередь определить наличие маркеров вирусных гепатитов, уровни альфа-1-антикрипсина и церулоплазмина в сыворотке крови (если есть возможность его проведения).

Елена Павловская надеется, что в национальных клинрекомендациях, появление которых ожидается в 2025 году, именно термин «неалкогольная жировая болезнь печени» (с наличием хотя бы одного из критериев: избыточная масса тела, ожирение; метаболический синдром) будет официально закреплен. А также будут исключены такие причины стеатоза печени, как хронические вирусные гепатиты, прием стеатогенных препаратов, мальнутриции, др. Для взрослых пациентов вполне применим термин «метаболически ассоциированная болезнь печени».

Профессиональные дискуссии специалистов о терминологии не должны сказываться на внимательном отношении врачей к пациентам с этим заболеванием. Так, НАЖБП при отсутствии медицинского вмешательства у большинства прогрессирует: от простого стеатоза через НАСГ, через развитие фиброза к циррозу печени и гепатоцеллюлярной карциноме. Развитие этих осложнений происходит в течение 15—20 лет. К сожалению, врачи не всегда осознают, что избыточный жир влияет на печень не меньше, чем алкоголь.

Елена Павловская: «Цель лечения НАЖБП — регрессия морфологических проявлений (уменьшение жировой инфильтрации печени, воспаления и/или фиброза) и восстановление нормальной архитектуры и функции гепатоцитов. Фармакологических средств, позволяющих достичь этой цели, не разработано».

Алгоритм лечения НАЖБП практически совпадает с алгоритмом лечения ожирения. В основе модификация образа жизни. Но при этом подходы к ведению взрослых и детей имеют значительные различия. Большинство медикаментозных препаратов, применяемых у взрослых пациентов с этим диагнозом, в педиатрической практике не исследованы. Вопрос о возможном применении методов бариатрической хирургии у детей был подвергнут спикером сомнению — риски чаще всего превышают пользу.

Первой линией терапии НАЖБП у детей экспертами признано немедикаментозное лечение, направленное на редукцию массы тела: модификация образа жизни, заключающаяся в изменении привычного характера питания и повышении физической активности. Редукция массы тела показана всем пациентам с НАЖБП. Это позволяет устранить инсулинорезистентность, дислипидемию, улучшить гистологические показатели печени.

Ссылаясь на мнение ведущих международных гепатологов, спикер подчеркнула, что в педиатрической науке недостаточно доказательств для того, чтобы считать снижение массы тела необходимым для лечения НАЖБП. Но при этом нужно снижать не общие килограммы, а жировую массу.

Известно, что рекомендация «просто меньше есть и больше двигаться» не работает. Современный врач назначает детям и подросткам специальные типы питания с доказанной эффективностью и сопровождает их рекомендациями по физической активности: не только ходьба, но и обязательные силовые тренировки.

Для этого многими специалистами рекомендуется знаменитая средиземноморская диета. Она соответствует правилам здорового питания, разработанным учеными, содержит много сложных углеводов, пищевых волокон, антиоксидантов и полиненасыщенных жирных кислот. В исследованиях она продемонстрировала эффекты, востребованные при лечении НАЖБП, — профилактика ожирения, метаболического синдрома; снижение липогенеза в печени, образования новых триглицеридов, уровня воспаления.

Спикер обратила внимание на опыт применения при детском ожирении Омега-3. Их прием (курсами не менее 6 месяцев) способствует уменьшению стеатоза печени, нормализации показателей липидного обмена. Это то средство, которое можно рекомендовать всем детям с ожирением и со стеатозом печени.

Вторая линия терапии включает назначение витамина Е и пробиотиков. Альфа-токоферол может быть использован для лечения НАСГ у детей. Показано, что назначение витамина Е в дозе 800 МЕ/сутки способствует улучшению морфологической картины печени у детей с гистологически подтвержденными НАЖБП и НАСГ.

В педиатрической практике для лечения НАЖБП и НАСГ хорошие результаты показывают пробиотики. Они приводят к снижению воспаления и к уменьшению проницаемости кишечной стенки, которая повышена при ожирении и НАЖБП; нормализуют углеводный и липидный обмен. Это было продемонстрировано в исследовании, проведенном в ФИЦ питания с участием 33 пациентов (средний возраст 13 лет) с ожирением, наблюдавшихся в динамике после первичной госпитализации в отделение педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и диетологии.

Комплексная программа терапии ожирения на стационарном этапе включала лечебное питание (низкокалорийная диета) и индивидуальную физическую нагрузку в аэробном режиме в течение 14 дней. Рандомизированные в две группы, пациенты 1-й группы (n = 20) получали дополнительно комплексный пробиотический препарат в возрастной дозировке, 2-я группа (n = 13) — контрольная. После стационара детям 1-й группы было рекомендовано продолжить прием пробиотика в курсовом режиме по 14 дней 4 раза в год. Исследователями оценивалась сравнительная динамика антропометрических данных детей, показатели аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), углеводного и липидного обмена. Общая длительность наблюдения составила 18 месяцев.

Уже за время стационарного лечения у всех детей статистически значимо уменьшились антропометрические показатели; в 1-й группе также снизился уровень АЛТ (p = 0,025). По окончании периода катамнестического наблюдения у детей 1-й группы увеличились абсолютные значения массы тела (p = 0,009) и роста (p = 0,001), но при этом снизился индекс массы тела (p = 0,02). Во 2-й группе увеличилась только медиана роста (p = 0,009), а масса тела достоверно не изменилась. Динамика биохимических показателей у детей 1-й группы показала снижение уровня АЛТ и АСТ (p = 0,013 и 0,001 соответственно) при отсутствии достоверного изменения показателей углеводного и липидного обмена. Во 2-й группе — снижение уровня триглицеридов (p = 0,04) без статистически значимой динамики остальных исследуемых биохимических параметров. Использование комплексного пробиотического препарата в терапии ожирения у детей продемонстрировало тенденцию к снижению частоты наиболее распространенной коморбидной патологии — НАЖБП, в том числе в стадии стеатогепатита.

Заканчивая выступление, Елена Павловская подчеркнула, что коррекция образа жизни, включая в первую очередь питание, — база лечения. При этом врач должен ориентироваться только на методы, обладающие высокой доказательностью. Назначать следует только то лечение, которое может соблюдаться долго. К тому же оно должно быть максимально персонифицированным, учитывающим индивидуальные особенности метаболизма и стадий заболевания.