Профессор напомнила коллегам, что 80% российских пациентов на приеме офтальмологов имеют коморбидные состояния. Причем у многих пожилых людей в истории болезни более четырех различных патологий, как офтальмологических, так и системных. Наиболее часто встречающиеся в практике офтальмолога сочетания — глаукома с патологиями роговицы, глаукома с синдромом сухого глаза (ССГ).

Что касается патологий роговицы, то врачу доступны сегодня принципиально иные возможности. Конфокальная микроскопия позволяет визуализировать нервные волокна роговицы, изменения их морфологии, оценивать состояния суббазального нервного сплетения роговицы как при развитии патологического процесса, так и оценивать эффективность той или иной терапии.

Офтальмологи стали единственными специалистами, которые могут неинвазивно наблюдать и диагностировать патологию немиелиновых волокон роговицы. Они видят изменения волокон при прогрессировании глаукомного процесса: образуются невромы, появляется прерывистость хода. Современные визуализирующие технологии позволяют не только диагностировать заболевание, но и оценивать результаты лечения. К примеру, терапии, предложенной итальянскими коллегами, которые рекомендуют назначать пациентам специальные факторы роста, способствующие восстанавлению нарушенных нервных волокон, нормализции их извитости.

Далее спикер остановилась на особенностях ведения коморбидного пациента, у которого глаукома сочетается с катарактой. Таких пациентов не мало: 1/3 лиц, обращающихся к хирургу по поводу катаракты, имеют еще и глаукому. При ведении этой категории больных у врача возникают вопросы, на многие из которых офтальмологи до сих пор не имеют полноценных ответов.

Какой эффект оказывает хирургия глаукомы на уровень внутриглазного давления (ВГД) как в раннем, так и в позднем интраоперационном периоде? Когда лучше формировать фильтрационную подушку, до или после хирургии катаракты? Как влияет сама хирургия катаракты на состояние фильтрационной подушки? Комбинировать хирургию катаракты с глаукомой или делать поэтапно? Если делать поэтапно, то какой из этапов первоочередной?

И у комбинированной хирургии, и у поэтапной есть свои за и против. При поэтапной хирургии на первое место выходит меньшее развитие операционных, послеоперационных осложнений. Надо иметь в виду и то, что фильтрационная подушка формируется к трем-четырем месяцам после антиглаукомной хирургии.

Для пациента предпочтительнее комбинированная — из-за более быстрой реабилитации. Один из возможных методов антиглаукомной хирургии, который минимизирует интраоперационные осложнения при комбинированной хирургии катаракты и глаукомы, — непроникающая глубокая склерэктомия. Но и она оставляет пациенту с глаукомой серьезные вопросы. Как скажется операция на уровне ВГД в интраоперационный, ранний послеоперационный и долгосрочный период?

Это важно, так как в отличие от пациента без глаукомы, котому врач хорошо адаптирует послеоперационную офтальмогипертензию, для больного глаукомой важен каждый из этапов проведения комбинированной хирургии. В 20% случаев после вмешательства наблюдается офтальмогипертензия, а у коморбидного пациента (глаукома + катаракта) этот процент серьезно возрастает и может доходить до 70%. И, что интересно, у пациента только с катарактой нет корреляции между уровнем ВГД до операции и после нее, а у коморбидного пациента — прямая корреляционная зависимость: чем выше ВГД до операции, тем выше и после.

Нормализовать уровень ВГД в послеоперационном периоде — важная задача врача, так как формирующаяся в это время офтальмогипертензия может привести к астигматизму.

Не оставила без внимания профессор и проблемы такого непростого коморбидного состояния, как кардиоваскулярные патологии, локальные и системные. Исследования показывают, что глаукома чаще прогрессирует у людей, имеющих кардиоваскулярные заболевания. Гипертония, гипотония, гипоксия, ишемия, нарушенная перфузия — все это факторы риска развития глаукомы. Применение антигипертензивных системных препаратов, по словам спикера, приводит к значительному снижению риска развития глаукомы. То есть артериальную гипертензию нужно лечить еще и для того, чтобы стабилизировать пациента по глаукомному статусу.

Однако развитие и прогрессирование глаукомы не всегда связано с повышенным давлением. Структурно-функциональная диагностика позволяет выявлять такие формы глаукомы нормального давления, как ишемическая или гипоксическая. При них наблюдаются самые различные изменения: структурные, ганглиозных клеток, толщины слоя нервных волокон. Морфометрический анализ решетчатой пластинки определяет прелиминарный слой, серьезно страдающий именно при этих формах заболевания. В распоряжении современного врача достаточно диагностических средств, выявляющих нормотензивную глаукому. Рассказывая о лечении этой категории коморбидных пациентов, спикер подчеркнула однозначную роль фиксированных комбинаций, в состав которых входят бета-блокаторы.

Еще одна большая и сложная категория пациентов — больные сахарным диабетом (СД) с глаукомой. Уровень глюкозы влияет на ВГД, а СД является фактором риска развития глаукомного процесса, это доказало долгосрочное исследование. Его авторы установили, что до 65 лет вероятность развития глаукомного процесса увеличивается в три раза, далее эта корреляция постепенно снижается.

В заключение спикер остановилась на методах лечения коморбидных пациентов с глаукомой (как оперированных, так и без хирургического вмешательства) офтальмогеронтологом, системной терапии нейротрофическими факторами и роли местных нейропротекторов, которые могут существенно уменьшать прогрессирование изменения слоя нервных волокон сетчатки.