Сегодня на планете 78 млн человек имеют диагноз «Глаукома», а по прогнозам экспертов, к 2040 году их число увеличится до 112 млн. И это только диагностированные пациенты, до половины больных не подозревают, что у них бесконтрольно развивается это опасное заболевание.

Сложная ситуация с этой офтальмопатологий сложилась и в нашей стране: по данным главного внештатного специалиста-офтальмолога Минздрава России академика В.В. Нероева за 2022 год, в России пациентов с диагностированной глаукомой около 1,3 млн человек. И несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения, заболеваемость глаукомой год от года растет. Только за последние 9 лет она увеличилась на 19,5% — динамика, соответствующая общемировым тенденциям (связанным со всеобщим старением населения, увеличением продолжительности жизни, улучшением диагностики и учета пациентов с глаукомой).

Серьезность этой глобальной общественно-медицинской проблемы подтолкнула мировую офтальмологическую общественность к объявлению ежегодной Всемирной недели глаукомы. Цель этой инициативы — привлечь внимание как со стороны населения, так и со стороны врачей, организаторов здравоохранения к заболеванию, требующему самых серьезных мер по развитию эффективных систем его раннего выявления и лечения.

Глаукома: «тихий вор зрения»

Глаукома определяется специалистами как хроническая прогрессирующая оптическая нейропатия, которая объединяет группу заболеваний с характерными морфологическими изменениями головки зрительного нерва (экскавация) и слоя нервных волокон сетчатки при отсутствии другой офтальмопатологии и врожденных аномалий. Для данного заболевания характерны прогрессирующая гибель нейронов сетчатки и возникновение дефектов поля зрения.

Глаукома — группа хронических заболеваний глаз, которую характеризуют:

• периодическое или постоянное повышение уровня внутриглазного давления (ВГД);
• специфическая атрофия зрительного нерва (с экскавацией диска зрительного нерва);
• характерные изменения поля зрения (ПЗ).

В структуре заболеваний глаза и придаточного аппарата на протяжении ряда лет глаукома сохраняет лидирующие позиции — 7%, или 955,2 на 100 тыс., населения.

Как правило, это заболевание развивается у людей, перешагнувших жизненный рубеж 45—50 лет. И чем старше становится человек, тем выше вероятность его возникновения. Особенно, если есть отягощенная наследственность по глаукоме и другие факторы риска.

Системные факторы риска

• наследственность;
• пожилой возраст (особенно после 60 лет);
• органические и функциональные нарушения кровообращения в системных и региональных сосудах;
• нарушение вязкости и свертываемости крови;
• понижение перфузионного давления ниже 50 мм рт. ст.;
• системная артериальная гипертензия;
• сахарный диабет.

Локальные факторы риска

• миопия средней и высокой степени;
• раннее развитие пресбиопии;
• анатомические особенности строения глаза (изменение УПК, маленький размер передней глазной камеры и пр.);
• толщина роговицы в центральной зоне менее 500 мкм;
• выраженная пигментация в трабекулярной зоне;
• псевдоэксфолиативный синдромолем;
• воспалительные заболевания глаз в анамнезе;
• длительные инстилляции стероидов;
• асимметрия в показателях, характерных для глаукомного процесса.

Проявляется глаукома прогрессирующим снижением зрения (вплоть до полной слепоты) и сужением полей зрения. Как правило, при ней повышается ВГД, но этот фактор неоднозначный, есть формы заболевания (нормотензивная глаукома), при которой уровень ВГД может находиться в пределах возрастной нормы.

Чаще всего врач-офтальмолог в своей практике дело имеет с глаукомой у взрослых пациентов. Но заболевание бывает и врожденным, выявляемым с первых дней жизни ребенка. С ней могут столкнуться также подростки — это ювенальная глаукома. Да и глаукома взрослых может иметь разные формы (открытоугольная, закрытоугольная, смешанная), которые отличаются как течением, так и подходами к лечению.

Самая коварная — первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ), протекающая на начальной стадии без специфических симптомов. Повышение ВГД, характерное для нее, не сопровождается болевыми ощущениями, а снижение контрастной чувствительности и сужение полей зрения (выпадение каких-то определенных участков, наличие темных пятен, размытые контуры предметов) пациент замечает только при поздних стадиях, когда уже повреждено более 60% нервных элементов зрительного нерва и сетчатки. Поэтому важнейшим фактором для лечения последствий глаукомы является ее максимально раннее выявление.

Светлана Копкова, заведующая офтальмологическим отделением с кабинетом лазерной хирургии ФМБЦ им. Бурназяна, к.м.н., доцент: «Если мы говорим о патогенезе глаукомы, то прежде всего следует отметить, что существует несколько теорий развития глаукомного процесса. Например, механическая теория, которая связана с первопричиной повышения внутриглазного давления, ухудшением и блокированием путей оттока внутриглазной жидкости, давлением на зрительный нерв и в конечном итоге гибелью ганглиозных клеток сетчатки и нервных волокон».

Глаукома  — заболевание многофакторное. Но основная причина — нарушение оттока внутриглазной жидкости из глаза, вследствие чего происходит повышение ВГД выше индивидуальной нормы, сдавление и гибель нервных клеток сетчатки и зрительного нерва.

Классификационная схема уровня ВГД при глаукоме

Независимо или вследствие повышения ВГД возникают гемодинамические нарушения в виде ишемии/реперфузии и связанной с этим гипоксией тканей глаза и прежде всего головки зрительного нерва, одновременно усиливаются обменные и биохимические расстройства. Все это приводит к развитию глаукомной оптической нейропатии, гибели ганглиозных клеток сетчатки (потери 25—35% этих клеток приводит к статистически значимым изменениям зрительных функций и выражается в сужении поля зрения более чем на 20 град.), атрофии зрительного нерва и в случае некорректного лечения необратимой слепоте.

Глаукома: сфера внимания неврологов

С развитием знаний о патогенезе заболеваний становится все более очевидным, что многие болезни требуют междисциплинарного подхода. Не стала исключением и глаукома. Так, сегодня неврологи обращают внимание на такой важный момент, как общность причин возникновения неврологических и нейроофтальмологических заболеваний и патофизиологических механизмов их развития. И в тех, и в других случаях, по их данным, эти механизмы практически идентичны.

Иван Щукин, к.м.н., доцент кафедры неврологии и нейрохирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Пирогова: «Глаукому смело можно отнести не только к офтальмологии, но и к неврологии. Когда мы преподаем нашим студентам неврологию и дело доходит до зрительного пути, то первое, что мы говорим, это то, что глаз — часть мозга, которая вынесена на периферию. По большому счету, это зеркало мозга, на основании которого и при анализе которого мы можем судить об очень многих процессах, происходящих в центральной нервной системе».

Нарушения сосудистой проницаемости и микроциркуляторного русла с позиции невролога — это, с одной стороны, повреждение гемато-офтальмологического барьера, а с другой — первичное повреждение нейронов и других клеток как мозга, так и сетчатки глаза, непосредственно способствующее развитию таких процессов, как нейровоспаление, демиелинизация, прекращение нейрональной пластичности, т.е. нейродегенерации.

Следует учитывать, что при глаукоме страдает не только сама сетчатка, но и весь проводящий путь зрительных импульсов от сетчатки до зрительной коры. В патогенезе глаукомы ключевую роль играют те же физиологические механизмы, что и при целом ряде неврологических патологий: апоптоз нейронов, активация микроглии и нейровоспаление. Частое совместное начало болезни Альцгеймера и глаукомы указывает как раз на общий механизм развития.

И, как при нейродегенеративных заболеваниях, при глаукоме неврологи рекомендуют нейропротекцию — стратегии, оказывающие прямое влияние на патогенетические механизмы заболевания или защищающие гибнущие нервные клетки. В арсенале врача сегодня есть препараты медикаментозной терапии, которые направлены на защиту ГЭБ; позитивно влияют на внутриклеточные сигнальные пути; подавляют нейровоспаление, окислительный стресс и процесс апоптоза.

Глаукома: под медицинским контролем

Общественно-медицинская значимость глаукомы прежде всего в том, что она по-прежнему остается основной причиной инвалидности или необратимой слепоты. Однако современный уровень развития медицины при раннем обнаружении этой опасной офтальмопатологии и адекватном комплексном лечении позволяет предотвратить потерю зрения.

Важнейший шаг для предотвращения слепоты при глаукоме — проведение обязательного профилактического медицинского осмотра и диспансеризации населения. Согласно клиническим рекомендациям Минздрава, профилактические осмотры как обязательное исследование, включающие измерение ВГД, должны проводиться пациентам с 40-летнего возраста. Это позволяет выявлять заболевание у трудоспособной части населения на ранних стадиях и значительно повышает шансы на длительную сохранность зрительных функций.

Качество медицинской помощи пациентам с глаукомой складывается из многих составляющих. В первую очередь это профессиональная работа врачей-офтальмологов на всех этапах от первичного звена до федерального центра. Для этого в последние годы проводится огромная работа по стандартизации методов диагностики, лечения, профилактики и реабилитации пациентов с глаукомой и созданию протоколов (клинических рекомендаций). Эти документы вооружают практического офтальмолога знаниями последних достижений современной глаукоматологии, помогают принимать решения в соответствии с научно обоснованными диагностическими и лечебными технологиями. Сегодня в нашей стране 86,4% пациентов с глаукомой получают медпомощь, находясь под постоянным диспансерным наблюдением.

Главная стратегия лечения глаукомы — снижение внутриглазного давления до безопасного уровня. Основные антиглаукомные препараты гипотензивного действия представлены фармакологическими группами: аналоги простагландинов, бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы, альфа-2 симпатомиметики, М-холиномиметики. Механизм снижения ВГД осуществляется за счет угнетения продукции камерной лаги или за счет улучшения ее оттока. Есть ЛП и двойного действия.

При своевременном начале лечения эффективность медикаментозной терапии у 80% пациентов позволяет сохранить зрение на долгие годы. При этом эксперты (и офтальмологи, и неврологи) отмечают, что при всей важности снижения ВГД, только этого недостаточно. При лечении глаукомы обязательно воздействовать на все звенья патогенеза, в том числе улучшать кровоснабжение сетчатки и зрительного нерва, проводить обязательную нейропротекцию.

Цель лечения пациентов с глаукомой одна — сохранение зрительных функций и связанного с ними качества жизни, а вот подходы могут быть разными. У офтальмолога есть выбор: помимо медикаментозного, может быть лазерное, хирургическое лечение, в зависимости от клинической ситуации.

В последние годы в нашей стране заметно увеличиваются объемы хирургического лечения глаукомы, в том числе дренажной хирургии. Только в 2021 году было выполнено 63 346 антиглаукомных операций, имплантировано 10 083 дренажных устройства, что на 25 и 17% больше, чем в предыдущем году.

Да, глаукома — хроническая и пока неизлечимая офтальмопатология. Но при ее выявлении на ранних стадиях у многих пациентов это заболевание можно контролировать – замедлять развитие и предотвращать полную потерю зрения.

Литература

1. Глаукома первичная открытоугольная. Федеральные клинические рекомендации. https://eyepress.ru/sbornik.aspx?11025.
2. Врожденная глаукома. Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. https://eyepress.ru/section.aspx?4268.
3. Глаукома первичная закрытоугольная. Федеральные клинические рекомендации. https://eyepress.ru/sbornik.aspx?11151.
4. Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Щуко А.Г. Национальное руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей. М., 2008. https://eyepress.ru/sbornik.aspx?110.
5. Интервью с В.В. Нероевым. https://rg.ru/2023/03/12/ne-iasno-vidiashchij.html?ysclid=lfusrojy3q956872546
6. Информационные бюллетени ВОЗ. http://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/blindness-and-visual-impairment.
7. Егоров Е.А., Брежнев А.Ю., Егоров А.Е. Нейропротекция при глаукоме: современные возможности и перспективы. РМЖ «Клиническая офтальмология» № 2 от 29.05.2014, с. 108.
8. Современные подходы к терапии глаукомы: взгляд практикующего офтальмолога. РМЖ «Клиническая офтальмология» № 4 от 03.11.2014, с. 239.
9. Слонимский А.Ю. Место бримонидина в современной терапии глаукомы. Российская офтальмология онлайн № 19. http://www.eyepress.ru/article.aspx?19156.