От обреченности к выздоровлению

Выделение детской онкологии в самостоятельную медицинскую отрасль произошло совсем недавно — в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей она введена в 1997 году (приказ Минздрава России № 263 от 03.09.97).³ Хотя заболевания, которыми она занимается, сопровождают человечество всю его историю. Во всяком случае, у людей, живших 5 тыс. лет назад, злокачественные опухоли были — «детские» остеогенную саркому и опухоль Юинга обнаружили ученые при изучении останков древних египтян в Некрополе вблизи Гизы.

Но «детскость» определенных злокачественных новообразований (ЗНО) привлекла внимание врачей лишь в конце XIX века, а настоящее изучение этих заболеваний у детей в мире началось с середины следующего столетия.

Есть своя история у детской онкологии и в нашей стране. Начиналась она в Морозовской больнице (построена в 1900—1906 годы на пожертвования купца первой гильдии В.Е. Морозова в Москве), с 1904 года принимавшей детей с подозрениями на онкологические заболевания. И именно в ней позже (20 января 1962 года) было открыто первое в стране детское онкологическое отделение. Его руководителем стал Лев Абрамович Дурнов (1931—2005), уважаемый ученый и клиницист, по праву считающийся основоположником детской онкологии в нашем отечестве.

Насколько драматичной тогда была эта медицинская область в одном из интервью Л.А. Дурнов рассказывал: «Однажды я ассистировал И. Сандуковскому, который оперировал девочку с опухолью почки. Он с горечью говорил, что почти все дети со злокачественными заболеваниями умирают: «Вот если ты сделаешь так, чтобы выздоравливало хотя бы на 5% больше, это будет огромным достижением».⁴

И время достижений пришло с новым веком. Начиналась эра глубокого изучения онкопедиатрии.

Предпосылок было достаточно, а прежде всего достижения биологических наук. Ученые расшифровали геном, что привело к пониманию, как формируется постгеномная клеточная регуляция развития человека.⁵ Современный уровень развития науки и технологий определил и новые клинические подходы. Исследования в детской онкологии позволили изучить патогенез многих заболеваний и разработать научно обоснованные методы диагностики и лечения наследственных и приобретенных болезний крови и иммунной системы у плода, новорожденного, ребенка и подростка. А внедрение высокотехнологического оборудования, лекарственных средств и междисциплинарного подхода в организацию работы детских онкологических учреждений привели к улучшению результатов лечения не на 5%, а в разы.

Особенности детской онкологии

Важнейшие причины выделения детской онкологии в самостоятельную медицинскую область — ее коренные отличия от взрослой онкологии и актуальность. Здесь совершенно иная структура заболеваемости, численность первичных пациентов и, конечно же, другие подходы к лечению.⁶ К этому можно добавить и продолжающееся в последние десятилетия неуклонное увеличение числа онкологических заболеваний у детей.

Несмотря на рост (связанный также и с совершенствованием диагностики), у детских злокачественных новообразований необычная структура заболеваемости/смертности. В структуре заболеваемости они встречаются редко, на них приходится лишь 2%. А вот в структуре смертности эти заболевания в нашей стране достигли пятого места и, вероятно, с ростом выявляемости пациентов достигнут второго, как в большинстве стран мира.⁷

Заболеваемость. Ежегодно в России ЗНО впервые диагностируется менее, чем у 4 тыс. детей.⁷ По данным специалистов, доля ЗНО у детей (0—17 лет) среди заболевших мужского пола составляет 0,77% (1978 случаев), среди заболевших женского пола — 0,59% (1773 случая). Удельный вес злокачественных новообразований у подростков (15—19 лет) составляет 0,20% (1125 случаев). Показатель заболеваемости ЗНО составил в 2020 году 12,4 на 100 тыс. детского населения. При этом мальчики заболевают в 1,1 раза чаще девочек.⁸

По прогнозам экспертов, с учетом численности детского населения в стране (30 млн человек) и среднемировых значений заболеваемости (20 на 100 тыс.) к 2030 году этот показатель может достигнуть 6 тыс. первичных пациентов.⁷

В возрастных группах заболеваемость различна: максимальная — у детей до четырех лет, некоторое снижение наблюдается к 10—14 годам, а затем — дальнейший рост.

Многие опухоли, характерные для детей, у взрослых практически не обнаруживаются, а часто встречающиеся среди взрослого населения ЗНО не выявляются детскими онкологами у своих пациентов.⁵ К примеру, лейкозы в структуре заболеваемости детей составляют 30%, взрослых — 4%, для злокачественных лимфом этот показатель составляет 13 и 6% соответственно.⁷ Преобладающие у детей опухоли — саркомы, т. е. не эпителиальные, у взрослых — рак, т. е. эпителиальные опухоли.

Среди ЗНО у детей чаще всего встречаются:⁸

• гемобластозы: лейкозы и лимфомы — 35,2%;
• опухоли головного мозга и других отделов ЦНС — 9,6%;
• прочие со́лидные опухоли: нейробластома, нефробластома, опухоли костей и мягких тканей, ретинобластома, гепатобластома, др. — около 33%.

Смертность. И хотя детские ЗНО — заболевания орфанные, в структуре смертности они занимают одно из ведущих мест. Всего за несколько лет с седьмого места (2014 год) они переместились на пятое (несмотря на снижение числа умерших детей на 15,7%)^7,8 и уступают только отдельным состояниям перинатального периода, внешним причинам, врожденным аномалиям и болезням нервной системы.⁹ Безусловными лидерами и здесь выступают лейкозы, опухоли головного мозга и саркомы мягких тканей.

Клиническая картина. Характеризуя ее, специалисты говорят, что для нее типично все атипичное, т.е. специфические клинические признаки отсутствуют.

Общий опухолевый симптомокомплекс (ООС) или паранеопластический синдром, чьи проявления связаны с влиянием опухолевого процесса на метаболизм, иммунитет и функциональную активность регуляторных систем организма, даже без специфических особенностей, должен настораживать педиатра.

Общий опухолевый симптомокомплекс наиболее часто включает:⁷

• гиподинамию;
• отсутствие аппетита;
• снижение массы тела;
• вялость;
• слабость;
• быструю утомляемость;
• капризность;
• анемию;
• субфебрилитет.

При верификации злокачественных новообразований ООС отмечается у 15% пациентов, у 50% его проявления развиваются во время лечения, у 35% — на поздних стадиях заболевания.⁷

Рубежи борьбы с ЗНО

Результаты лечения всегда находятся в зависимости от времени постановки диагноза: чем раньше он установлен, тем выше вероятность достижения ремиссии. Но в случае с ЗНО у детей этот постулат особенно актуален. У растущего организма чрезвычайно высока биологическая активность и опухолевых клеток. Поэтому для успешной борьбы с детскими онкозаболеваниями очень важна онкологическая настороженность педиатра.

Его особо пристального внимания требуют дети, входящие в группы риска развития ЗНО. Они должны регулярно проходить углубленные профилактические осмотры — не реже, двух раз в год.

В группу риска входят пациенты с такими пороками развития и различными синдромами, как аниридия (аплазия радужной оболочки); гемигипертрофия; болезнь Гиршпрунга; аганглиоз кишечника; атаксия-телеангиэктазия; пигментная ксеродерма и др.

Наукой доказаны риски развития определенных ЗНО при ряде синдромов:⁷

• анемия Фанкони — острый лейкоз;
• синдром Гиппеля-Линдау — сосудистые опухоли мозжечка;
• нейрофиброматоз — нейробластома, феохромоцитома;
• синдром Беквита-Видемана — нефробластома, гепатобластома;
• синдром Дениса-Драша — нефробластома.

При первых же подозрениях на возможное развитие у пациента онкозаболевания врачу-педиатру следует направлять его к специалисту — детскому онкологу. Сегодняшние возможности детской онкологии при своевременном обращении позволяют большинству онкопациентов не только сохранить жизнь, но и вернуть здоровье.

Диагностика. Внедрение молекулярно-генетических и иммуногистохимических методов в сочетании с современными лучевыми и компьютерными технологиями позволяет обнаруживать заболевание на ранних стадиях развития.

Лечебные подходы претерпели существенные изменения:

• эндоскопические операции, обеспечивающие органосохраняющее лечение, расширение границы резектабельности за счет внедрения лимфодиссекции и операций на сосудах;
• новые технологии лучевой терапии: конформная и протонная лучевая терапия, гамма- и киберножи;
• высокодозная химиотерапия (входит в лечение 90% онкопациентов детского возраста) — переход от моно- к полихимиотерапии (ПХТ);
• трансплантация периферических стволовых клеток крови;
• персонализированная, таргетная и иммунотерапия;
• наряду со специализированным лечением проведение сопутствующих и реабилитационных мероприятий, сопроводительной терапии, направленной на повышение качества жизни пациентов.

Безусловно, ЗНО у детей — болезни редкие, орфанные. И далеко не каждый врач столкнется с ними в своей практике. Но каждому педиатру необходимо владеть базовыми знаниями по диагностике и дифференциальной диагностике онкозаболеваний и схожих по проявлениям патологических состояний у детей, ориентироваться в некоторых тонкостях лечебно-диагностической тактики при них. Клиническую картину ЗНО специалисты характеризуют тезисом «атипичное — типично». И это дополнительно требует от педиатров проявлять повышенную бдительность при обследовании пациентов, формировать группы риска и своевременно направлять на консультацию детскому онкологу.

1. https://internationalchildhoodcancerday.org/
2. World Health Organization. (‎2021)‎. CureAll framework: WHO global initiative for childhood cancer: increasing access, advancing quality, saving lives. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/347370.
3. Приказ Минздрава России No 263 от 3 сентября 1997 г. https://base.garant.ru/4101068/?ysclid=lcsy33j826962422611.
4. Лев Дурнов — детский доктор. http://biografie.narod.ru/medicine/founders/durnov/index.htm.
5. Научные достижения и перспективы развития детской гематологии/онкологии. Вопросы современной педиатрии. 9 (4), 2010, с. 7—15.
6. Фельдман М.А., Виноградова К.А. Современные проблемы, требования и задачи медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями. Институты развития человеческого потенциала в условиях современных вызовов : сборник статей XI Уральского демографического форума: в 2 томах. Екатеринбург. Институт экономики УрО РАН. Том II, 2020, с. 203—209.
7. Рыков М.Ю. Лекции по детской онкологии для студентов медицинских вузов / Учебное пособие. Издательство Сеченовского университета, М., 2019, 71 с.
8. Злокачественные новообразования в России в 2020 г. (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М. МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. 2021, 252 с.
9. Рыков М.Ю. Смертность детей от злокачественных новообразований в Российской Федерации. Онкопедиатрия. 4 (4), 2017, с. 234—245. Doi: 10.15690/onco.v4i4.1810)