Американская коллегия ревматологов дополнила собственные рекомендации 2019 года по лечению ювенильного идиопатического артрита. Новый документ содержит рекомендации по лечению олигоартикулярного, системного артрита и артрита височно-нижнечелюстного сустава. В первой части даны рекомендации по полиартриту, сакроилеиту, энтезиту и увеиту.

В большинстве случаев доказательства оказались низкого качества, в связи с чем основная часть рекомендаций условные, предупредили эксперты.

Олигоартикулярный артрит

Олигоартикулярный артрит представляет форму ювенильного идиопатического артрита с вовлечением не более четырех суставов, без системных проявлений.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

Пробный курс НПВС рекомендован как часть начальной терапии.

Глюкокортикостероиды

Внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов (ГКС) рекомендованы как часть начальной терапии.

Триамцинолона гексацетонид рекомендован в качестве предпочтительного препарата.

Пероральные ГКС не рекомендованы в качестве начальной терапии.

Болезнь-модифицирующие антиревматические препараты (БМАРП)

Синтетические БМАРП — это метотрексат, сульфасалазин, гидроксихлорохин, лефлуномид, ингибиторы кальциневрина (циклоспорин А, такролимус). ACR рекомендует препараты при неадекватном ответе на НПВС и/или внутрисуставные инъекции гормонов.

Предпочтительней использовать метотрексат по сравнению лефлуномидом, сульфасалазином и гидроксихлорохином.

Биологические БМАРП

К ним относят ингибиторы фактора некроза опухоли (адалимумаб, этанерцепт, инфликсимаб, голимумаб, цертолизумаб) и другие модификаторы биологического ответа (абатацепт, тоцилизумаб, анакинра, канакинумаб). Рекомендованы при неадекватном ответе или непреносимости НПВС и/или внутрисуставных инъекций и как минимум одного синтетического БМАРП. Предпочтительного препарата нет.

Факторы риска неблагоприятного прогноза и показатели активности заболевания

К факторам риска неблагоприятного исхода отнесены показатели: вовлечение крупных суставов, наличие эрозивных поражений или энтезита, задержка постановки диагноза, повышенные уровни маркеров воспаления, симметричное поражение суставов.

Оценка факторов риска неблагоприятного исхода рекомендована для принятия терапевтических решений.

Для принятия терапевтических решений необходимо использовать валидированные показатели активности заболевания, особенно при подходе лечения до достижения цели.

Артрит височно-нижнечелюстного сустава

Может быть изолированным или частью системного артрита. ACR рекомендует проводить лечение независимо от присутствия клинических проявлений.

НПВС

Пробный курс НПВС рекомендован как часть начальной терапии.

Глюкокортикостероиды

Внутрисуставные инъекции ГКС рекомендованы как часть начальной терапии. Предпочтительного препарата нет.

Пероральные ГКС не рекомендованы в качестве начальной терапии.

Синтетические БМАРП

Рекомендованы при неадекватном ответе или непереносимости НПВС и/или внутрисуставных инъекций ГКС.

Применение метотрексата предпочтительней лефлуномида.

Биологические БМАРП

Рекомендованы при неадекватном ответе или непереносимости НПВС и/или внутрисуставных инъекций ГКС и как минимум одного синтетического БМАРП.

Системный артрит без синдрома активации макрофагов

Системный артрит отличается от других категорий заболевания патогенезом, участием цитокинов, а также наличием лихорадки, высыпаний и вовлечением внутренних органов.

Начальная терапия

Ингибиторы ИЛ-1 и ИЛ-6 рекомендованы в качестве начальной монотерапии. Предпочтительного препарата нет.

НПВС рекомендованы в качестве начальной монотерапии (условная рекомендация).

Глюкокортикостероиды и синтетические БМАРП не рекомендованы в качестве начальной монотерапии.

Последующая терапия

Применение ингибиторов ИЛ-1 и ИЛ-6 предпочтительней монотерапии или комбинации синтетических БМАРП при неадекватном ответе или непереносимости НПВС и/или пероральных ГКС.

Биологические или синтетические БМАРП предпочтительнее длительного применения ГКС при остаточных явлениях артрита и неполном ответе на ингибиторы ИЛ-1 и/или ИЛ-6.

Системный артрит с синдромом активации макрофагов

До 40% случаев системного ювенильного артрита связаны с жизнеугрожающим синдромом активации макрофагов. Синдром может возникнуть в любой момент течения болезни. Его развитие провоцируют инфекции, поэтому всех пациентов следует проверять на наличие инфекционного процесса до или сразу после начала терапии.

Начальная терапия

Ингибиторы ИЛ-1 или ИЛ-6 предпочтительнее монотерапии ингибиторами кальциневрина для достижения неактивной фазы заболевания и разрешения синдрома активации макрофагов.

ГКС рекомендованы как часть начальной терапии.

Последующая терапия

Биологические или синтетические БМАРП предпочтительнее длительного использования ГКС при остаточных явлениях артрита и неполном ответе на ингибиторы ИЛ-1 и/или ИЛ-6.

Неактивный системный артрит с историей синдрома активации макрофагов или без

Снижение дозы и отмена ГКС после достижения неактивной фазы заболевания.

Снижение дозы и отмена биологических препаратов после достижения неактивной фазы заболевания.