Малоизвестная эпидемия

Герпес — самая распространенная вирусная инфекция человека, длительно существующая в организме, преимущественно в латентной форме. Известно восемь патогенных для человека видов герпеса, при этом вирус простого герпеса 1-го типа и вирус ветряной оспы — опоясывающего герпеса остаются наиболее актуальными вирусными патогенами, вызывающими различные поражения органа зрения.¹

Герпесвирусная инфекция — широко распространенная группа антропонозных инфекционных заболеваний, характеризующихся выраженной персистенцией вируса и его пожизненным пребыванием в организме человека, полиморфизмом клинического течения.

Офтальмологические осложнения герпетической инфекции представляют серьезную опасность для глаза. Они характеризуются рецидивирующим течением, тяжелыми исходами с развитием роговичной слепоты и занимают ведущее место среди причин инвалидности в связи с потерей зрения.¹ По данным международных исследований, ежегодно выявляются 1 млн новых случаев и 9 млн повторных случаев офтальмогерпеса.²

Эпидемиологический показатель распространенности офтальмогерпеса в России превышает 200 тыс. случаев в год и сохраняется примерно на одном уровне с 1980-х годов.¹

Среди клинических форм герпетических заболеваний глаз самая распространенная — кератит. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно регистрируется до 1 млн новых случаев кератита, вызванного именно вирусом герпеса.³ На ранних стадиях заболевания активный вирус может вызывать эпителиальный кератит, а на более поздних — стромальный или эндотелиальный кератит.

Современная медицина располагает большим выбором противовирусных препаратов, но они не элиминируют вирус герпеса из организма и не всегда эффективны для профилактики рецидивов.⁴ Результативность терапии герпесвирусных кератитов вариабельна. Наиболее распространенные клинические формы заболевания, доказанно вызванные вирусом простого герпеса 1-го и 2-го типов (ВПГ-1 и ВПГ-2), поддаются коротким курсам лечения ацикловиром. В других случаях, например при дисковидном герпесе, специфическая терапия практически бесполезна или требует резкого увеличения дозы и количества инстилляций препарата и его производных.⁵ Кроме того, противовирусные лекарственные средства имеют ряд побочных эффектов, а у вируса развивается к ним устойчивость — появляются его резистентные штаммы.⁵

Именно с герпетическим дисковидным кератитом, вызванным вирусом ветряной оспы, при котором в центральной зоне роговицы образуется серовато-белый очаг в виде диска, столкнулись в клинической практике авторы публикации в журнале Оксфордского университета.⁶

Герпетический дисковидный кератит

Именно с герпетическим дисковидным кератитом, вызванным вирусом ветряной оспы, при котором в центральной зоне роговицы образуется серовато-белый очаг в виде диска, столкнулись в клинической практике авторы публикации в журнале Оксфордского университета.⁶

Вирус ветряной оспы (VZV, вирус герпеса человека ВГЧ 3-го типа) — высоко нейротропный, широко распространенный вирус, вызывающий два различных клинических состояния: ветряную оспу и опоясывающий лишай.⁶ Его маркеры присутствуют у 95% населения.⁸ Глазные проявления VZV могут включать конъюнктивит, увеит, эписклерит, кератит и ретинит.⁹

В амбулаторную офтальмологическую клинику обратилась беременная женщина средних лет, представительница одного из коренных народов Австралии. До этого врач общей практики в течение двух недель безрезультатно лечил болезненное покраснение левого глаза пациентки глазными каплями с хлорамфениколом (синтетический антибиотик) четыре раза в день и мазями для глаз.

Женщина была на 35-й неделе беременности и страдала гестационным диабетом.

Жалобы. Болезненное покраснение левого глаза, потеря зрения, слезотечение и светочувствительность.

Обследование. Наилучшая скорректированная острота зрения (BCVA) для левого глаза — HM (движение руки) и 6/6 — для правого глаза.

Внутриглазное давление (ВГД): 11 мм рт. ст. и 6 мм рт. ст. для правого и левого глаза соответственно.

Для пораженного левого глаза характерны: выраженная инъекция цилиарного тела и очаговый отек в форме диска, десцеметовы складки (складки десцеметовой оболочки, которые возникают при отеке стромы роговицы), кератиновые преципитаты, снижение чувствительности роговицы и иммунное кольцо Вессли — инфильтрат роговицы, окруженный непрозрачным кольцом с прозрачной зоной между ними (рис. 1a). При окрашивании флуоресцеином обнаружены точечные эрозии эпителия (рис. 1c).

Рисунок 1

(а) 1-й день: синяя стрелка — дисковидный отек с эндотелиитом; зеленая стрелка — цилиарная (ресничная) инъекция; желтая стрелка — иммунное кольцо Весселя; красная стрелка — DMF; коричневая стрелка — отражение от роговицы.
(b) 2-й день после госпитализации: синяя стрелка — дисковидный отек с эндотелиитом остался без изменений; зеленая стрелка — цилиарная инъекция улучшилась;
(c) фиолетовая стрелка — точечные эрозии эпителия; коричневая стрелка — отражение от роговицы;
(d) черная стрелка — дефект эпителия роговицы; коричневая стрелка — отражение роговицы;
(e) значительное улучшение состояния роговицы и эндотелия; коричневая стрелка — отражение роговицы;
(f) расширенные зрачки для осмотра глазного дна; белая стрелка — рубец в строме; коричневая стрелка — отражение роговицы.

На момент обследования офтальмологи наблюдали классические симптомы дисковидного кератита, вызванного вирусом герпеса, но представлялось сложным дифференцировать клиническую картину герпетического дисковидного кератита, цитомегаловирусного (ЦМВ) кератита и инфекции, вызванной акантамебами. Герпетический и ЦМВ-кератит важно отличать от вызванного простейшими — из-за различий в прогнозе и лечении.

Поэтому следующим этапом стала лабораторная диагностика — соскоб роговицы, мазки для микроскопии, посев и определение чувствительности, полимеразная цепная реакция (ПЦР) на ВПГ, вирус ветряной оспы, цитомегаловирус (ЦМВ) и аденовирус.

Пациентка была госпитализирована.

Лечение. Местное: 3%-ная мазь ацикловира 5 раз в день; глазные капли преднизолон ацетат 1% + фенилэфрин гидрохлорид 0,12% каждые два часа и ципрофлоксацин 0,3% каждый час в качестве антибактериальной терапии.

На первый день после госпитализации острота зрения левого глаза улучшилась до 6/48, внутриглазное давление было в норме, а инфильтрация конъюнктивы уменьшилась (рис. 1b).

На четвертый день после госпитализации у пациентки развился дефект эпителия роговицы (рис. 1d).

ПЦР-тест на ВПГ дал положительный результат, как и анализ на иммуноглобулин G (IgG).

Пациентке было предложено проконсультироваться с инфекционистом и акушером, чтобы исключить любые осложнения, связанные с ВПГ во время беременности. Прием ципрофлоксацина был прекращен, а в состав комплексной терапии включена мазь для глаз (шесть раз в день). Кроме того, по рекомендации инфекционистов и акушеров, местный ацикловир был усилен пероральным приемом ацикловира — по 400 мг пять раз в день в течение семи дней.

На десятыйй день: острота зрения (VA) улучшилась до 6/6, а эндотелиит значительно уменьшился (рис. 1e). Пациентка была выписана домой и наблюдалась амбулаторно в течение недели. За это время острота зрения без коррекции оставалась стабильной на уровне 6/6, а отек роговицы, включая эндотелиит и точечные эрозии эпителия, прошел, оставив едва заметный рубец в строме роговицы, в периферической части (рис. 1f). Рекомендовано постепенное снижение дозы капель преднизолон ацетат 1% + фенилэфрин гидрохлорид 0,12% и мази с ацикловиром в течение двух недель.

Очень редкий случай

Поражение роговицы при вирусе ветряной оспы включает как эпителиальный, так и стромальный кератит и эндотелиит.¹⁰ Стромальный дисковидный кератит, связанный с эндотелиитом, вызванный этим типом вируса, встречается очень редко и регистрировался только у пациентов с цитомегаловирусом (ЦМВ) и вирусом простого герпеса (ВПГ).¹⁰ В данном клиническом случае описывается еще более редкий случай этого состояния — у беременной пациентки.

О случае образования эндотелиального рубца на роговице в форме монеты при опоясывающем герпесе, связанного с рецидивирующим передним увеитом, у 39-летней азиатской женщины сообщалось в работе Lee et al.¹⁰ Но в наблюдении специалистов из Австралии речь идет об изолированном дисковидном отеке роговицы с эндотелиитом. В этой ситуации специалисты увеличили дозу перорального ацикловира¹⁰ с учетом данных исследования Porter и др., в котором сравнивалось местное и системное применение препарата при лечении герпетического дисковидного кератита. Оно продемонстрировало, что в группе, принимавшей пероральный ацикловир, значительно быстрее и в большей степени уменьшались проявления заболевания.¹¹ Применение системного препарата у женщины на 35-й неделе беременности было оправданно, поскольку он не обладает тератогенным действием,¹² а офтальмологическое заболевание, вызванное вирусом ветряной оспы, считается неотложной офтальмологической помощью — из-за риска потери зрения, если его быстро не выявить и не начать лечение на ранней стадии.⁹

Герпетический дисковидный кератит характеризуется диффузной инфильтрацией в поверхностных или средних слоях роговицы, округлой или овальной формы, в центральной или парацентральной области. Возможно формирование нескольких очагов в поверхностных отделах стромы. Развивается медленно. Раздражение глаза умеренное; в той или иной степени выражены явления ирита. После уменьшения отека роговицы могут быть видны мелкие преципитаты.¹

<sup>1. Клинические рекомендации. Герпетические заболевания глаз. Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей офтальмологов»; 2017. https://www.ookob.ru/sites/default/files/kr_102_gerpeticheskie_ zabolevaniya_glaz.pdf (Дата обращения: 30.04.2025.).
2. White M.L., Chodosh J. Herpes Simplex Virus Keratitis: A Treatment Guideline. AAO Compendium of Evidence-Based Eye Care; 2014. Accessed April 11, 2023. https://www.aao.org/education/clinical-statement/herpes-simplex-viruskeratitis-treatment-guideline
3. Whitcher J.P., Srinivasan M., Upadhyay M.P. Corneal blindness: a global perspective. Bull World Health Organ. 2001, vol. 79 (3), p. 214-221.
4. Бикбов М.М., Шевчук Н.Е., Мальханов В.Б., Зайнутдинова Г.Х. Герпес глаза. М. Офтальмология. 2022. 224 с. doi: 10.25276/978-5-903624-70-6
5. Майчук Д.Ю., Тарханова А.А., Таевере М.Р., Шацких А.В., Судакова С.А. Подсемейство бета-герпесвирусов как причина эпителиальных и стромальных кератитов. Вестник офтальмологии. 2024, 140 (1), с. 25—31. https://doi.org/10.17116/oftalma202414001125
6. Akambase J., Gunaratnam C., Todd B., O'Hagan S. Herpes zoster stromal disciform keratitis associated with endotheliitis in a 35-week pregnant woman. Journal of Surgical Case Reports by Oxford University Press and JSCR Publishing Ltd. 2025 (April), vol. 2025, iss. 4, rjaf 219. https://doi.org/10.1093/jscr/rjaf219
7. Каспаров А.А. Офтальмогерпес. М. Медицина. 1994. 222 с.
8. Straus S.E. Overview: the biology of varicella-zoster virus infection. Annals of Neurology. 1994, 35, 4-8. https://doi.org/10.1002/ana.410350704
9. Minor M., Payne E. Herpes Zoster Ophthalmicus. [Updated 2023 Aug 14]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2024, Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK557779/.
10. Lee S.H., Chun Y.S., Kim K.W. Coin-shaped corneal endothelial scar in herpes zoster ophthalmicus: a case report. J. Med. Case Reports. 2022, 16, p. 107. https://doi.org/10.1186/s13256-022-03319-5.
11. Porter S.M., Patterson A., Kho P. A comparison of local and systemic acyclovir in the management of herpetic disciform keratitis. Br. J. Ophthalmol. 1990, 74, p. 283-285. https://doi.org/10.1136/bjo. 74.5.283.
12. Mother To Baby | Fact Sheets [Internet]. Brentwood (TN): Organization of Teratology Information Specialists (OTIS), 1994, Acyclovir (Zovirax®) / Valacyclovir (Valtrex®) 2024 Feb. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK582557/.</sup>