В ее рамках с докладом «Геномика – ключ к персонализированному лечению глаукомы» выступил Игорь Лоскутов, д.м.н., заведующий отделением офтальмологии, заведующий кафедрой офтальмологии и оптометрии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», главный внештатный специалист — офтальмолог Министерства здравоохранения Московской области.

Свое выступление эксперт начал с обоснования своего выбора темы: наши достижения в области геномики – более чем скромны, но перспектива ее развития крайне важна.

Всем прекрасно известно, что глаукома – необратимая причина слепоты и что она поражает огромное число людей. А вот контролировать ее развитие и прогрессирование пока удается не часто. В офтальмологическом сообществе постоянно обсуждаются пути улучшения сложившейся ситуации, предлагаются новые подходы к ранней диагностике, прогнозированию, скринингу. Однако вопросы, насколько целесообразно и полезно проведение скрининга этого заболевания, есть ли адекватные тесты и окупятся ли затраты, у спикера вызывают сомнения. Более того, он напомнил слушателям, что исследования показывают: только у 10% обследованных без терапии развивается глаукома в течение периода наблюдения. Один к девяти. Такое соотношение позволяет задать следующие вопросы: нужно ли лечить всех, кто соответствуют диагностическим критериям глаукомы; как правильно подобрать это лечение (медикаментозное воздействие, рассматриваемое как первая линия, или лазерная трабекулопластика)?

Из этих и ряда других проблем вполне логично вытекает первостепенное значение прогнозирования развития глаукомы. Тем более что сегодня, с развитием общедоступных платформ генотипирования, можно уже рассматривать более тонкий подход к поиску ключей, возможных вариантов, которые будут полезны конкретному пациенту – на основе его генетического профиля.

Именно геномика может стать ключом персонализации лечения, уверен докладчик. Более того, персонализированный подход мог бы гарантировать, что лечение будет оказываться только тому, кому оно будет действительно полезно. Это же позволит и избавиться от многих ненужных затрат. Сегодня подобные взгляды разделяют уже многие ученые. И хотя спорность некоторых утверждений все же присутствует, сама идея, по мнению спикера, очень любопытна и достойна того, чтобы в докладах, посвященных проблеме глаукомы, ее затрагивать.

Глаукома имеет высокий уровень наследования. По оценкам некоторых исследователей, на долю высокопенетратных генетических вариантов, достаточных для того, чтобы вызвать развитие заболевания, приходится только 4% всех случаев первичной открытоугольной глаукомы. И если бы врач знал, например, у каких пациентов есть патогенные варианты миоцилина, то можно было бы целенаправленно и эффективно персонализировать лечение. То есть обоснованные дополнительные факторы (в отличие от принятых сегодня в персонализации лечения глаукомы), которые могли бы вводиться врачами, сделали бы воздействие на процесс развития заболевания более обоснованным и действенным.

Проведенные в 2016 году полногеномные исследования выявили менее 10 распространенных генетических вариантов, достоверно связанных с глаукомой на общегеномном уровне значимости. К сожалению, эти результаты очень мало объясняют и явно недостаточны для обеспечения клинически значимых оценок риска.

Но продолжение крупномасштабных эпидемиологических исследований и сам подход, на взгляд эксперта, открывают совершенно иные перспективы получать многие ответы с помощью генетического анализа. И свое заключение спикер подтвердил конкретным примером опыта специалистов из Великобритании.

Сегодня доктор отталкивается только от того, что внутриглазное давление (ВГД) – ключевой фактор и развитие глаукомы экспоненциально увеличивается с ростом некомпенсированного ВГД. Да, повышенное давление – риск. Но он не тождественен самому прогрессированию заболевания. Есть масштабное популяционное исследование, использовавшее данные UK Biobank. Его результаты показали, что бесконтактный тонометр и измерения внутриглазного давления – очень полезны в целом ряде случаев и дают массу полезных сведений. Ученые идентифицировали более 100 генетических вариантов, значимо связанных с ВГД. Так, оказалось, что 2 гена, связанные с функцией митохондрий (ATXN2 и TXNRD2) и ранее считавшиеся ассоциированными с риском глаукомы посредством прямого воздействия на зрительный нерв, на самом деле влияют именно на уровень ВГД.

ВГД, конечно, может быть генетически детерминировано посредством анатомического развития глаза. Можно даже предположить, что любой генетический вариант, который влияет на ВГД, может оказывать соответствующее влияние и на риск первичной открытоугольной глаукомы. Тем не менее, несмотря на то, что этот уровень прогностической способности не является в настоящее время принятым и диагностическим, он достаточный для выявления подгруппы населения высокого риска.

Приведенное докладчиком исследование дает хорошее представление о том, что геномика может существенно повысить эффективность стратификации рисков и свидетельствует о важности создания различного рода калькуляторов, в том числе калькулятора стратификации риска, основанного на результатах исследований и включающего несколько клинических параметров, включая ВГД. Платформы генотипирования уже предполагают генетическую стратификацию риска. Опыт подсказывает: проведение масштабных исследований приведет к существенному увеличению количества выявленных генетических вариантов.

Да, геномика – это недешево. Но амбициозный проект в Великобритании говорит о многом. За небольшую сумму его участникам предоставляют не только генетические данные, относящиеся к глаукоме, но и ряд прогнозов исхода заболевания и состояния здоровья.

И, хотя еще предстоит провести немало исследований, предположение о том, что геномика в состоянии изменить способы выявления глаукомы, обеспечивая раннее выявление и профилактику связанных с глаукомой нарушений зрения, – не фантастика. Дальнейшие биологические знания и обеспечение персонализированного и экономически эффективного лечения глаукомы вполне возможны через реализацию этого направления.