Порочный круг гормональных изменений

Проблемы здоровья и качества жизни женщин старшей возрастной группы с каждым годом становятся все более значимыми. Это связано с общими мировыми тенденциями – увеличение продолжительности жизни, рост численности этой категории пациентов. Роль современного врача – не только бороться вместе с пациентками за продолжительность жизни, но и за ее качество. Одно из состояний, значительно ухудшающих как здоровье, так и все аспекты жизни, – менопаузальный метаболический синдром (ММС).

Частота встречаемости метаболического синдрома растет с возрастом: у женщин репродуктивного возраста она составляет 20—25%, в период менопаузы, постменопаузы, когда речь идет уже о ММС, эта цифра достигает 50%. И именно этот же период, как хорошо известно врачам разных специальностей, тесно связан с ростом риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровоснабжения), нарушениями углеводного обмена.

Понятие «менопаузальный метаболический синдром», по сути, это совокупность тех метаболических метаморфоз и нарушений, которые возникают у женщины с наступлением менопаузы. Их видимые проявления – прибавка массы тела, увеличение окружности талии. А не столь явные, но более важные – формирование висцерального депо, той самой плохой жировой клетчатки, с которой специалисты связывают риски формирования сердечно-сосудистых событий и метаболических расстройств.

Менопауза несет за собой три важнейших гормональных изменения:

• снижение половых стероидов (прогестерона, эстрогена);
• формирование состояния относительной гиперандрогении;
• повышение тонуса симпатической нервной системы;
• формирование патологической инсулинорезистентности, компенсаторной гиперинсулиномии.

Все эти компоненты ММС связаны между собой, являются триггерами друг для друга, создавая определенный порочный круг. Задача и врача, и пациента разорвать его.

«Третий» яичник

Говоря о менопаузе и увеличении массы тела, спикер обратила внимание на то, что в этот период у женщины масса тела может увеличиться до 25% (при неизменности физической нагрузки, пищевого рациона и образа жизни) – происходит естественное перераспределение между подкожной и висцеральной жировой клетчаткой, формируется другое жировое депо, так называемый третий яичник.

Но эта «защитная» перестройка организма все же не спасает от кардио-метаболических патологических состояний. Эстрогены «третьего» яичника (висцеральной жировой клетчатки) не покрывают все потребности организма, и их количество и качество далеки от того уровня эстрогенов, который вырабатывается в репродуктивном возрасте. Поэтому это висцеральное депо имеет больше минусов, чем плюсов.

К тому же многие женщины в период менопаузы снижают свою физическую активность, страдают от хронического стресса, меняют режим и характер питания, тем самым усугубляя физиологические процессы, способствуя увеличению веса. К этому добавляется появление вазомоторных симптомов, которые могут нарушать психологическое здоровье, что усиливает увеличение массы тела – стресс-зависимая прибавка массы тела.

Боди-имидж женщины в менопаузе

Почему акушер-гинеколог, эндокринолог или терапевт обращают внимание на индекс массы тела и вес пациентки в менопаузе? Ответ понятен: чем выше вес, тем агрессивнее протекают вазомоторные симптомы, тем ярче и чаще дневные приливы и ночные поты, мучающие пациентку.

Вслед за авторами одного из исследований спикер задается вопросом: можно ли бороться с проблемой увеличения массы тела во время менопаузы или это некая неизбежность? И она соглашается с мнением коллег: можно и нужно эффективно противостоять, реализуя принципы модификации образа жизни и, если нет противопоказаний, обсуждать с пациенткой инициацию менопаузальной гормональной терапии (МГТ).

В отечественных клинических рекомендациях по менопаузе говорится об этих противопоказаниях, как абсолютных, так и относительных, а также о триггерных точках при назначении МГТ, на которые врачу следует вовремя обращать внимание. Важно оценить наличие показаний и противопоказаний к МГТ, а также корректно выбрать состав препарата МГТ, чтобы не ухудшить метаболическое здоровье женщины, а даже где получить дополнительные положительные опции от терапии, например, тенденцию к снижению веса и отечности, артериального давлению, атерогенных фракцией липидов и т.д.

Но назначение МГТ не решит вопросы уже имеющегося ожирения у женщины – необходима коррекция образа жизни и прежде всего питания. На это обращает внимание врачей междисциплинарный клинический протокол по лечению ожирения и коморбидных заболеваний. Согласно документу, врачу следует рекомендовать пациенткам потребление пищевых продуктов с низкой энергетической ценностью. Уменьшение калорийности питания в периоде менопаузы увеличивает продолжительность жизни, имеет долгосрочное положительное метаболическое влияние, уменьшает количество висцеральной жировой клетчатки.

Спикер подробно остановилась на результатах многочисленных исследований, посвященных вопросам рационального питания, диетотерапии женщин в этом периоде. Авторы рассчитали, каким должен быть рацион этой категории пациенток, какое количество фруктов, овощей, цельных злаковых, рыбы, жиров, белков животного происхождения он должен содержать. Специалист выделила ряд обязательных компонентов рациона: чистая вода, продукты, богатые минеральными солями, магнием, все зеленые овощи, бобовые.

Исследователи отмечали роль кальция, витамина D в сочетании с изофлавонами, оказывающими положительное влияние на изменение метаболических параметров организма и качество жизни, на купирование приливов и коррекцию психологического статуса и даже на улучшение сексуального здоровья. Авторы исследований обращают внимание на необходимость сокращения потребления соли, так как формирование ММС несет риск гипертонической болезни.

Многие авторы исследований не приветствовали веганство и вегетарианство у пациенток в менопаузе, как и избыток белков животного происхождения. По их данным, количество белка в рационе женщин в период гормональной перестройки и постменопаузы должно составлять 1—1,2 г на 1 кг массы тела в день. Их низкое употребление пациентами старшей возрастной группы может привести к саркопении, а чрезмерное потребление – стать триггером онкологических процессов. Осторожно стоит относиться к диетам с высоким содержанием животных жиров.

Многие исследователи отмечают среднеземноморскую диету как благоприятную и хорошо сбалансированную. Однако крупнейший обзор исследований показал, что в период менопаузы нет «золотого стандарта» какой-то определенной системы питания или абсолютно правильной диеты.

Нередко пациенткам в менопаузе, в постменопаузе, имеющим ожирение, требуется медикаментозная коррекция избыточной массы тела. В этом случае действуют те же самые подходы к фармакотерапии, как и у женщин репродуктивного возраста – показания в зависимости от индекса массы тела и коморбидной патологии. Назначая медикаментозное лечение, врачу необходимо помнить об обязательном контроле эффективности лекарственного воздействия.

При неэффективности консервативной терапии, при индексе массы тела более 40 кг/м² (или более 35 при наличии ассоциированных с ожирением заболеваний) следует рассмотреть и обсудить с пациенткой проведение бариатрического хирургического вмешательства.

В заключение Е.В. Шереметьева подчеркнула, что современная стратегия управления ожирением – это вопрос не только похудания, а пролонгированного результата и профилактики развития ассоциированных с ожирением заболеваний.